全程導醫(yī)網 徐州醫(yī)保信息：日前，省政府出臺文件《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，明確江蘇省將全面推行總額控制下的多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式。1月17日，記者從徐州市醫(yī)保中心獲悉，截至目前，我市596個病種可按病種付費，結算標準1463個，是目前全省開展按病種付費病種數(shù)量最多的城市。

　　“徐州模式”受矚目

　　徐州市自2013年9月啟動按病種收付費結算方式工作以來，推進迅速，成效顯著，在國內取得了良好的試點示范作用。2014年和2015年被評為江蘇省示范項目，省內外人社系統(tǒng)同仁以及物價、衛(wèi)計等部門也紛紛到徐州市醫(yī)保中心調研按病種收付費工作推進情況。

　　2017年5月，第十二屆國際日間手術大會暨第五屆全國日間手術學術年會，徐州醫(yī)保作為全國人社系統(tǒng)唯一代表受邀參會，并作為對話嘉賓介紹了徐州醫(yī)保相關政策。2017年8月，浙江省省級物價、人社部門到徐州考察按病種收付費工作，對我市推進政策給予高度評價。隨后浙江省出臺的按病種付費實施方案中，關于病種費用范圍、結算方式、激勵措施、監(jiān)管方式完全采用“徐州模式”，且第一批推出的病種也是取自徐州已開展病種。

　　截至目前，我市共開展按病種付費596個，結算標準1463種，是目前全省開展按病種付費數(shù)量最多的城市。目前，我市開展按病種收付費的醫(yī)院共計52家，其中三級醫(yī)院15家，二級醫(yī)院22家，一級醫(yī)院15家。

　　按病種付費好處多

　　據(jù)介紹，實行按病種付費方式，突出體現(xiàn)了四點優(yōu)勢。一是費用整體打包，報銷比例固定，個人承擔費用一目了然。按病種收付費范圍包括患者就診整個過程中所發(fā)生的各項醫(yī)療費用，參保患者報銷醫(yī)療費用實行即時結算，不區(qū)分醫(yī)院級別、不設起付線分段支付比例。二是報銷范圍廣，突破了三個目錄限制。采用按病種收付費結算將醫(yī)療費用“打包”處理，不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制，擴大了按項目收費的結算范圍和結算標準。三是醫(yī)療費用不受基本醫(yī)療保險最高支付限額限制。參保人員產生的單病種治療費用不計入當年統(tǒng)籌基金累計，沒有最高支付限額。四是報銷比例高，個人自付比例降低，自付費用明顯減少。

　　實行按病種付費方式有效保障了特殊人群待遇，終末期腎病和重性精神疾病按病種付費的門診治療費按醫(yī)保結算價格全額由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人負擔為零。其他病種的自付比例也明顯降低，以住院單病種為例，職工個人自付比例約為10.71%，比正常結算個人自付比例降低了11.33%;居民個人自付比例約為27%，比正常結算人個自付比例降低了9.51%。

　　自付比例降低和醫(yī)療費用的下降，使得參保人員個人負擔部分明顯減少。比如70多歲的董大媽因老年白內障做手術，如果不按病種付費治療，費用要八九千元，自己負擔部分超過3000元;如果她通過按病種付費的方式就醫(yī)，醫(yī)療費用6200元，本人只花費了620元。

　　開展按病種收付費，既能規(guī)范醫(yī)療行為，還可以降低醫(yī)療費用。各相關醫(yī)療機構按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲，減少了醫(yī)保基金支出，維護了廣大參保人的權益。比如老年性白內障，不開展按病種收付費時的次均住院費用為8373.05元，按病種收付費后，最高支付標準(進口晶體)為6200元，共開展6475例次，以此推算可減少醫(yī)療費用1407萬余元。

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