徐州推進分級診療落實“兩病”一體化管理

　　全程導醫網徐州健康信息：“以往，社區衛生服務中心在市民眼中往往只是賣賣藥、量量血壓，但是隨著分級診療制度進一步推進，逐漸形成了‘小病不出門，服務到社區，治療有優勢’的特色社區醫療服務，在緩解了大醫院看病難的問題同時，也為周邊居民帶來了極大的實惠與便利。”在徐州市“兩病”一體化管理分級診療項目啟動儀式上，相關負責人介紹說。

　　2月29日，徐州市全面啟動“兩病”一體化管理分級診療改革工作。近幾年來，隨著醫改全面落實，分級診療逐漸與更多的老百姓息息相關。

　　記者以徐州市中心醫院領建的泉山區泰山社區衛生服務中心為例，對此進行了采訪。

　　解讀：糖尿病、高血壓患者可到社區簽約 “兩病”患者有了專職“健康管家”

　　所謂“兩病”，指的是目前患病率較高的高血壓、糖尿病。開展兩病一體化分級診療后，轄區達到要求的居民可以自由、自愿選擇該社區衛生服務中心的全科醫生作為自己的“簽約醫生”。

　　簽約后，“簽約醫生”會為該居民組建健康管理團隊，負責篩查、簽約、日常健康管理和服務工作。同時，“簽約醫生”在專科醫師的指導下，開展對該居民的日常診療，督促指導他執行專科醫生制定的診療方案，了解病情變化，做好隨訪病程記錄，將病情控制不良患者的情況及時通過遠程會診系統或其它方式反饋至專科醫師，通過綠色通道預約轉診“兩病”急危重癥患者，利用信息平臺、手機APP等手段為患者提供醫療咨詢服務。

　　在一年的簽約時間內，簽約醫生等于是一個“健康大管家”。到期后可以選擇續簽，也可選擇更換別的醫生來簽約。

　　那么基層社區衛生服務中心在其中就起到了守門人的作用。那么他們準備好了嗎?帶著疑問，記者聯系了泰山社區衛生服務中心的工作人員。該中心主任朱茜介紹說，2007年，響應市里要求，徐州市中心醫院領建了泰山社區衛生服務中心，中心的主要工作人員由徐州市中心醫院抽調的業務骨干組成。該社區衛生服務中心主要承擔著泰山街道辦事處所轄泰山社區、興泰社區、侯山沃社區、康居社區、云龍社區、彭祖園社區、文昌社區等7個社區居民的公共衛生及基本醫療服務工作，為6萬多人口提供集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導“六位一體”的社區衛生服務。簡單來說，就是不用到徐州市中心醫院，就可以在這里享受到三甲醫院的醫療服務，所有的專家也由徐州市中心醫院抽調的專家團坐診。實際上，他們在改革全面啟動前已經先行。

　　惠民：真正做到“小病不出門” 省去奔波排隊掛號時間

　　那么，到基層社區衛生服務中心就診，“兩病”一體化管理為老百姓帶來了哪些好處?對比以往的就診模式，定期駐扎在泰山衛生服務中心的徐州市中心醫院專科醫生任淑紅副主任醫師給出解答：“舉個例子來說，一個在徐州市中心醫院明確高血壓的患者，開展兩病一體化分級診療后，患者再調藥、復診等就不需要直接到專科或專家門診了。如果患者要想繼續在我這調整用藥，可以到我對接幫扶的泉山區社區衛生服務中心找醫生簽約。”簽約醫生、專科醫生，再加上社區的健康管理團隊，可以一起為患者提供全程、綜合的健康管理。

　　“簽約后，患者平時的用藥續藥可以直接找簽約醫生開;要是有不舒服，簽約醫生不好處理的時候，還有3種方式聯系我：1、每周我會有半天時間專門到社區和醫生聯合門診，你可以向簽約醫生預約社區聯合門診時間。2、如果社區確實還解決不了問題，那么你可以通過簽約醫生來預約我每周五全天的徐州市中心醫院專家門診。3、一些咨詢性的問題，我和簽約醫生會隨時通過云醫院平臺或微信、QQ等方式取得聯系，共同商討處理。”

　　任淑紅介紹說，患者每次看病都要到大醫院排隊、掛號，且不保證每次看的專科醫生都是同一位，分級診療之后，“一對一”的診療模式使得社區全科醫生真正成為了患者的“健康大管家”，不僅可以隨時監管到患者身體變化情況，還能通過更加便捷、直觀的溝通模式來指導治療。

　　保障：覆蓋全市近干名醫生的專業培訓技術、服務、儀器都要“下基層”

　　3月21日-24日，徐州市“兩病”一體化管理分級診療基層培訓班在市中心醫院舉行。市衛計委副主任胡傳峰等出席開班儀式，市中心醫院院長張培影、副院長梁軍出席開班儀式并分別專題授課。

　　本次基層培訓班范圍覆蓋徐帥市中心醫院等6家三級醫療機構的99名專科醫生，鼓樓區、云龍區、泉山區和徐州經濟技術開發區33個社區衛生服務中心的全科醫生和健康管理團隊，近千人參加了培訓。培訓內容有兩病健康管理政策解讀、兩病健康管理流程、糖尿病專病培訓和高血壓專病培訓。

　　但是，“兩病”患者在社區就診之后，會不會有便之處?50歲的劉師傅是泰山社區衛生服務中心轄區居民，因為糖尿病合并其他一系列并發癥，他擔心如果要拍X光片或是其他檢查，在社區衛生服務中心做不了。針對此類老百姓擔心的問題，市中心醫院的做法是：“為了保障兩病一體化分級診療順利推進，我們把影像診斷系統對接到泰山社區衛生服務中心，社區醫生將劉師傅在社區拍的片子通過計算機或手機APP傳輸給我們，我們診斷后反饋給社區醫生，既免除了患者來回奔波之苦，也獲得了相同的診斷質量，沒啥好擔心的。”

　　據介紹，自2007年起，徐州市中心醫院對泰山社區衛生服務中心進行長期指導、資源共享、專家坐診、雙向轉診……有了大醫院的深化合作與定向扶持，社區醫院的基本醫療能力得到了大幅提升。“我們現在不僅有全科醫生、專家坐診，還擁有專業的影像科醫生及設備，就連先進的骨密度檢測治療儀，都從市中心醫院‘借’了一臺。”泰山社區衛生服務中心負責人朱茜介紹。

　　政策：政府補貼統籌基金優質的醫療資源下沉

　　記者采訪中了解到，參加“兩病”一體化簽約服務的患者將會在醫保費用、慢性病用藥處方量、疑難疾病就診等諸多方面得到更好的就醫體驗，這也是此次簽約管理最大的惠民之處。

　　以徐州市中心醫院泰山社區衛生服務中心為例，如符合條件的患者在這里簽約“兩病”一體化管理之后將享受：(1)在社區首診，職工醫保每年增加120元的醫僳統籌基金補助，經核準后于次年撥到個人賬戶：(2)社區可以開具出4周用藥量的“長處方”或者直達徐州市中心醫院門診取藥的“延伸處方”;(3)由社區轉診或預約掛號的患者，在徐州市中心醫院門診可免掛號手續，并優先安排專家門診、優先安排檢查檢驗、優先安排住院等;(4)由徐州市中心醫院下轉到泉山區泰山衛生服務中心的患者，徐州市中心醫院專家將持續提供后續診治信息和治療方案。

　　當然，參與“兩病”一體化管理也有著嚴格的條件，需年齡大于35歲，是轄區內常住居民、長期就診亍社區衛生服務中心的患者。對于轉診標準，政策有明確規定，比如往上級醫院轉診糖尿病的標準就有：

　　1、初次發現血糖異常，病因和分型不明確者。

　　2、兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病患者。

　　3、妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。

　　4、糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙(糖尿病酮癥;疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性中毒)。

　　5、反復發生低血糖。

　　6、血糖、血壓、血脂長期治療(3-6個月)不達標者。

　　7、糖尿病慢性并發癥(視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者。

　　8、糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管病;糖尿病腎病導致的腎功能不全;糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降;糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀;糖尿病足)。

　　9、血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。

　　10、出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。

　　11、明確診斷、病情平穩的糖尿病患者每年應由專科醫師進行一次全面評估，對治療方案進行評估。