在線專家:朱錦明1992年從徐州醫學院醫療系畢業后,一直從事婦產科臨床工作。2002年8月到北京大學婦產科學系攻讀碩士學位,致力于“胎兒脂肪酸氧化代謝缺陷于妊娠期孕婦肝損害關系”的研究,榮獲北京大學“三好學生”、“優秀畢業生”等稱號,并獲得北大“優秀學生獎學金”。
工作近20年,在妊娠合并癥、并發癥及胎兒先天缺陷診斷方面積累了豐富的臨床經驗。先后在《中華婦產科雜志》、《《北京大學學報》(醫學版)及《中國婦產科臨床雜志》等國家級刊物上發表論著多篇。目前,參加國家科技部重大科研項目一項、市科技局、衛生局科研課題各一項。目前擔任省中西醫結合學會婦科分會常務委員、徐州市生殖醫學會秘書等職務。
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妊娠合并心臟病的發生率雖然不太高,約為1%左右,但死亡率較高,占我國孕產婦死因的第2位。近年來,隨著先天性心臟病手術成功率的提高,使妊娠合并心臟病的類型發生了變化,由以往風濕性心臟病為主變為先天性心臟病為主,而且妊娠合并先天性心臟病有增長的趨勢。要降低妊娠合并心臟病的死亡率,重視孕前及孕期保健尤為重要。
徐州市婦幼保健院產科副主任朱錦明介紹,心臟病心功能分級,對于心臟病患者孕前評估能否妊娠及妊娠后,心臟能否承受繼續妊娠及分娩所帶來的負擔有重要的意義。心功能共分為4級。Ⅰ級:一般體力活動不受限制。Ⅱ級:一般體力活動稍受限制,活動后心悸、輕度氣短,休息后無癥狀。Ⅲ級:一般體力活動顯著受限制,休息時無不適,輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難,或既往有心力衰竭史。Ⅳ級:不能進行任何活動,休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。心功能分級應進行動態觀察,每月一次,它與決定可否妊娠、分娩時機、分娩方式及預后判斷密切有關。
朱錦明說,妊娠和分娩都可對心臟病孕婦的生命構成威脅。妊娠使血容量、心排血量及心率增加,使心肌耗氧量加大,這些都可顯著加重心臟的負擔。妊娠32~34周及以后,這種生理負擔達高峰,是妊娠合并心臟病孕婦的心衰易發期。進入分娩期后,子宮收縮及第二產程的屏氣,都會明顯增加心臟負擔,尤其是胎兒娩出后的血液動力學的劇烈改變,更易發生心衰。第三個心衰易發期是產后2~3天內,子宮縮復使子宮內的血液進入體循環,孕期組織間潴留的液體也大量進入體循環,使血容量在短期內明顯增加,可再一次加重心臟負擔而發生心衰。妊娠、分娩及產褥早期,對心臟病患者的安全是一個嚴重的考驗,可能心臟能承受孕育帶來的額外負擔,闖過了這一“險灘”;也可能闖不過去,被“激流”吞噬。因此,心臟病患者能否孕育,除重視孕期監護外,孕前咨詢也極為重要,哪些心臟病可妊娠,哪些不能妊娠;即使是允許妊娠的幾種類型心臟病,也還要根據其心臟的功能狀況,才能決定能否妊娠。
⒈ 有下列情況者不宜妊娠,即使已是妊娠早期也應予以終止:
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②有過心力衰竭病史,妊娠后發生心衰的可能性較大;
③紫紺型先天性心臟病、聯合瓣膜病變、有風濕活動及細菌性心內膜炎者;
?、苄碾妶D提示有房顫、心室肥厚及心肌損害者;
⑤未經手術糾治的心臟病患者,或雖經手術治療,但仍未能改善心功能者;
?、扌墓δ軝z查,射血分數(EF)≤60%,心排血量指數(CI)≤3.01/m2等。
⒉ 無以上不宜妊娠內容者,心功能為Ⅰ~Ⅱ級,也無糖尿病、甲亢、高血壓及腎臟病等合并癥者,可以妊娠。妊娠后應在內科和產科醫師共同嚴密監護下,定期進行產前檢查,大多能耐受妊娠和分娩。產前咨詢過“關”者,千萬別掉以輕心,以為已穩操孕育的勝券,不進行或不認真地按時進行產前檢查,小心在妊娠和分娩的漩渦中翻船。資料提示,未經系統產檢者的心衰發生率和死亡率比按時產檢者高10倍左右,所以,產前檢查對確保心臟病孕婦的安全極為重要。
⑴ 妊娠期
?、賴栏襁M行定期產前檢查。妊娠20周前,每2周1次:20周后,尤其32周后,每周1次,有助于及時早期心衰。發現早期心衰應立即住院治療。應予預產期前2周左右,提前住院待產。
②保證充分休息,每天保證有10小時睡眠,避免情緒激動,以減少氧耗量。
③積極預防、及時消除引起心衰的各種誘因,如糾正貧血,避免上呼吸道感染等各種感染。
?、茱嬍硲愿叩鞍住⒏呔S生素、低脂肪及低鹽為宜,孕16周后,每日食鹽量不宜超過5g。適當控制體重,整個孕期體重增加不宜超過10kg,以免加重心臟負擔。
?、菁訌妼π墓δ軤顩r監護,發現早期心衰的表現:輕微活動后出現胸悶、氣急和心悸等現象;體重迅速增加,每周超過0.5kg;夜間出現胸悶、氣急,不能平臥的現象;肺部聽診于肺底部聽到羅音等。出現早期心衰表現后,不可大意,應及時住院治療,以免病情加重,造成不良后果。
?、?分娩期
臨產后,首先根據孕婦當時情況,選擇合適的分娩方式。
?、?對胎兒偏大、心功能Ⅲ級及Ⅲ級以上或陰道分娩的條件較差者,宜選擇剖宮產術結束分娩。
② 對心功能Ⅰ~Ⅱ級、胎兒正常大小、陰道分娩的條件較好者,可在嚴密觀察下陰道試產。試產過程中,可適當給予杜冷丁等鎮靜劑,使產婦保持安靜,以免過度增加耗氧量。宮口開全后,不宜讓產婦多屏氣,可采取胎頭吸引術或產鉗術進行陰道助產,縮短第二產程,以免產婦在屏氣時,對心臟造成過度負擔而致心衰。第三產程,胎兒娩出后,立即在產婦腹部放置砂袋,以防腹壓驟降而誘發心衰,并肌注縮宮素(禁用麥角新堿),以防產后出血。
⑶ 產褥期
產后3日內,尤其是24小時內,是發生心衰的危險期,應密切監護。
?、?腹部砂袋應于分娩24小時后去除。
?、?分娩后,應給予廣譜抗生素預防感染,抗生素使用時間為1周左右,無感染征象時方可停藥。
③ 心功能為Ⅲ級及Ⅲ級以上者,不宜哺乳。
?、?產后,尤其剖宮產術后,應早期活動肢體,以免引起靜脈血栓。
?、?分娩后應采取切實有效的避孕措施,宮內節育器有可能導致感染,不宜采用。不宜再妊娠者或愿行絕育術者,可行輸卵管結扎術(也可丈夫行輸精管結扎術),因心臟病女性的早孕人流術,風險較大。
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