全程導醫網 徐州醫保信息：徐州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則。

　　第一條 為切實保障醫療保障基金安全，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，根據《中華人民共和國社會保險法》、《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》、《徐州市基本醫療保險違規行為處理和舉報獎勵辦法》等相關法律法規的規定，制定本實施細則。

　　第二條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，非定點單位及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本實施細則。

　　鼓勵各統籌地區醫療保障部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。

　　舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，不適用本實施細則。

　　本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險、大病保險等補充醫療保 險以及基本照護保險、1-6級殘疾軍人醫療統籌、離休人員醫療統籌等專項基金。

　　第三條 統籌地區醫療保障部門負責涉及本統籌地區醫療保障基金欺詐騙保行為的舉報獎勵工作，成立由醫保牽頭、財政、紀檢等部門參加的打擊欺詐騙保舉報獎勵辦公室，具體負責舉報獎勵條件、獎勵工作程序、資金落實、獎勵案例評估審批等工作。統籌地區醫療保障經辦機構具體承辦獎勵資金預算、舉報調查處理、獎勵標準審定、獎勵決定告知和獎勵發放等工作。

　　上級醫療保障部門受理的跨地區舉報，由兩個或以上統籌地區醫療保障部門分別調查處理的，相應統籌地區醫療保障部門分別就涉及本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

　　第四條 統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算，專款專用。

　　醫療保障部門應當會同財政部門建立健全舉報獎勵金的審批、發放、領取等管理制度。舉報獎勵金應當遵守國家財經法規、財務會計制度和財經紀律，并接受財政、審計等部門的監督和檢查。

　　第五條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

　　(一)舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

　　(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握;

　　(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

　　第六條 舉報獎勵的實施應該遵循以下原則：

　　(一)兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，獎勵第一時間舉報人。

　　(二)聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

　　(三)對同一舉報人的同一舉報事項，不重復獎勵;對同一舉報人提起的兩個或者兩個以上有包含關系的舉報事項，相同內容部分不重復獎勵。

　　(四)最終認定的欺詐騙保事實與舉報事項不一致的，不予以獎勵;最終認定的欺詐騙保事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額;除舉報事項外，還認定其他欺詐騙保事實的，其他欺詐騙保事實部分不計算獎勵金額。

　　(五)被舉報的欺詐騙保事實行為涉嫌構成刑事犯罪的，依法移送司法機關且追究刑事責任后，應對查證部分給予獎勵。

　　第七條 本實施細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：

　　(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的;

　　2. 為參保人員提供虛假發票的;

　　3. 將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

　　4. 為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

　　5. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

　　6. 掛名住院的;

　　7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

　　8. 定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

　　3. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

　　4. 為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

　　5. 定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

　　1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的;

　　2. 將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

　　3. 非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的;

　　4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

　　1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

　　2. 違反規定支付醫療保障費用的;

　　3. 涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(五)涉及非定點單位工作人員的欺詐騙保行為

　　1.收取參保人員醫療保障憑證到定點單位刷卡結付相關費用的;

　　2.私自聯網并申報結算有關醫療保障費用的;

　　3.冒充定點單位為參保人員提供醫療保障刷卡服務的;

　　4.涉及非定點單位工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　第八條 舉報人可通過醫療保障部門開通的舉報電話以及任何一種有效舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。

　　舉報人可以直接向統籌地區醫療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫療保障部門或者國家醫療保障局進行舉報。

　　第九條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

　　本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

　　匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

　　第十條 醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。

　　對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

　　第十一條 對屬于受理范圍的舉報案件，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

　　徐州市醫療保障局

　　徐州市財政局

　　2019年3月 26 日

　　舉報方式：

　　1、微信舉報：掃碼關注“徐州醫療保險”→點開“醫保互動”→打擊騙保;

　　2、電話舉報：撥打徐州市或各縣(市)、區欺詐騙保舉報投訴電話。

　　3、寫信舉報：將舉報信及相關書面材料郵寄到徐州市醫療保障局或徐州市醫療保險基金管理中心。

　　徐州市打擊欺詐騙保投訴舉報電話

　　序號 統籌地區 舉報電話

　　1 徐州市 0516-85805839

　　2 賈汪區 0516-87616155

　　3 銅山區 0516-83406655

　　4 新沂市 0516-88986002

　　5 邳州市 0516-86118990

　　6 豐 縣 0516-89221077

　　7 沛 縣 0516-89670561

　　8 睢寧縣 0516-68068638

　　徐州導醫熱線：0516-85707122