全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：近日，徐州市醫(yī)保通報了一批違規(guī)使用醫(yī)保基金的單位!
案例一：江蘇華氏醫(yī)藥連鎖有限公司沛縣一樂堂藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2020年11月，徐州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所對江蘇華氏醫(yī)藥連鎖有限公司沛縣一樂堂藥店進行日常巡查，發(fā)現(xiàn)藥店存在現(xiàn)場擺售暈車貼等生活用品，單方銷售醫(yī)保限定支付范圍限復(fù)方使用的中藥飲片并使用醫(yī)保基金支付藥品費用的行為。
根據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(A級)第四十一條第六項、第四十四條第三項之規(guī)定，對該藥店處理如下：1、違規(guī)費用595.75元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;2、繳納違約金12978.75元;3、扣除2020年年度考核分1.5分。
案例二：徐州市賈汪區(qū)紫莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院未按規(guī)定完成三個目錄庫下載、對照、修改并執(zhí)行，違規(guī)使用醫(yī)保基金
2020年12月，根據(jù)挖掘系統(tǒng)疑點提示，查實徐州市賈汪區(qū)紫莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在對未及時完成三個目錄庫下載、對照、修改并執(zhí)行。
醫(yī)保部門依據(jù)《徐州市賈汪區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議(一級醫(yī)院)》第六十七條，對該院處理如下：1、違規(guī)費用9065.12元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;2、扣除年度考核分0.5分。
案例三：沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院未核實外傷(中毒)人員信息違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治外傷(中毒)人員時，未核實就診人員基本情況，違反了《徐州市基本醫(yī)療保險外傷(中毒)核查辦法》(徐人社規(guī)[2017])7 號)的有關(guān)規(guī)定。
沛縣醫(yī)療保險基金管理中心依據(jù)《沛縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(一級醫(yī)院)第六十二條第五項之規(guī)定，對該醫(yī)療機構(gòu)作出處理：1.違規(guī)費用13237.35元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;2.繳納違約金10000元;3.扣除2020年度考核分1分。
案例四：邳州市官湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在“違反醫(yī)保三個目錄收費標準有關(guān)規(guī)定”等違約問題
經(jīng)查，邳州市官湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在使用醫(yī)保基金支付醫(yī)保政策范圍外費用、違反入院指征收治病人等違約問題。
根據(jù)《邳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(一級醫(yī)院)第六十五條第2款、第3款之規(guī)定，對該院處理如下：1、違規(guī)費用21931.19元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;2、繳納違約金109655.95元，扣除醫(yī)療救助資金2220.96元。3、扣除年度考核分2分;4、責成該院根據(jù)查實的違約問題，結(jié)合2020年定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作要求，進行全面迅速整改。
案例五：睢寧縣姚集衛(wèi)生院(張圩分院)存在違反醫(yī)保三個目錄收費和違反臨床路徑管理規(guī)定的違約行為
經(jīng)查，睢寧縣姚集衛(wèi)生院(張圩分院)2020年度6-9月份存在中藥飲片限復(fù)方支付、一次多個手術(shù)未實行打折收費、臨床診治過程使用材料與治療項目不匹配、氧氣吸入單日項目總價大于最高限價、違反徐州市按病種收付費政策等違規(guī)行為。
睢寧縣醫(yī)療保障局依據(jù)2020年《睢寧縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(一級醫(yī)院)第六章第六十五條第二、三項之規(guī)定，對該衛(wèi)生院作如下處理：1、違規(guī)費用23396.6元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;2、繳納違約金116983 元;3、扣除2021年年度考核分2分;4、責令該院立即整改，并提交整改報告。
案例六：銅山區(qū)信和堂中醫(yī)門診部違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)對銅山區(qū)信和堂中醫(yī)門診部規(guī)范使用醫(yī)保基金情況進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該單位存在擺放化妝品、食品的違約行為。
醫(yī)保部門依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(未定級醫(yī)院)第五十二條第(二)項的規(guī)定，對該單位作出如下處理：1、違規(guī)費用864元不予支付;2、繳納違約金10000元;3、扣除年度考核分1分;4、責令該醫(yī)療機構(gòu)立即整改。
案例七：新沂市速立康藥店有限公司存在留存參保人員社會保障卡的違約行為
稽核人員對新沂市速立康藥店有限公司進行現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)該藥店存在留存參保人員社會保障卡的違規(guī)行為。
依據(jù)《新沂市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》(C級)第三十六條、第三十八條第三項之規(guī)定，做出如下處理：1、違規(guī)費用9854.00元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;2、繳納違約金30000.00元;3、扣除2020年度考核分2分;4、暫停醫(yī)保協(xié)議三個月并公示。
案例八：豐縣惠民中西結(jié)合醫(yī)院違反按病種付費政策違規(guī)獲取醫(yī)保基金
經(jīng)查，豐縣惠民中西結(jié)合醫(yī)院存在違反徐州市按病種付費政策違約行為，醫(yī)保部門依據(jù)《豐縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(一級)(2021版)第七十四條第(三)項之規(guī)定，對該定點醫(yī)療機構(gòu)做出如下處理：1、違規(guī)費用5600元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;2、繳納違約金10000元;3、扣除年度考核分1分。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
