全程導醫網 徐州醫保信息：據悉，《徐州市城鄉居民基本醫療保險辦法》公布后，針對參保人員關心的醫保待遇和待遇標準等熱點問題，11月3日，市醫保中心負責人給予詳細解答。

　　參保范圍

　　城鄉居民醫保參保范圍：應參加城鎮職工基本醫療保險(簡稱“職工醫保”)以外的、具有本統籌區戶籍的所有城鄉居民。中小學生和幼兒園、托兒所學生在就讀地參保不受戶籍限制。居住在本統籌區的《江蘇省居住證》持有人。本統籌區內各類全日制高等學校(含民辦高校、獨立學院、成人高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生;全日制職業高中、中專、技校在籍學生。(統稱“大學生”)。

　　已享受異地退休金或養老保險金待遇，退休后戶籍遷入的人員，不屬于本辦法規定的參保范圍。

　　城鄉居民醫保待遇由門診醫療待遇(含普通門診、門診特定項目)、住院醫療待遇、生育醫療待遇和大病保險待遇等組成。

　　門診待遇

　　普通門診待遇。門診統籌基金主要支付在基層醫療機構發生的醫保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規定的診療費用，以及醫療保險支付范圍內的中藥飲片費用(單味使用不予支付的中藥飲片和顆粒劑除外)。實行基本藥物零差率銷售的基層醫療機構不設起付標準，其他基層定點醫療機構每次起付標準30元，統籌基金補助比例為50%。鎮衛生院、社區衛生服務中心一般診療費支付比例為60%，村衛生室、社區衛生服務站一般診療費支付比例為80%。

　　一個統籌年度門診最高補助限額為每人500元。納入家庭醫生簽約服務管理的參保人員，一個統籌年度門診最高補助限額提高至800元。

　　門診特定項目(以下簡稱“門特”)待遇。門特包括尿毒癥透析、器官移植(肝、腎、心、肺)的抗排異治療、惡性腫瘤放療化療介入治療、血友病、白血病、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥，下同)、難治性腎病綜合癥、系統性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償、慢性腎功能不全(非透析治療)、肝豆狀核變性、鞏固期精神病等16個病種。

　　參保人員須通過專家鑒定、并選擇本統籌區內1家二級以上(含二級)定點醫療機構就醫，方可享受門特待遇。門特病種的鑒定標準和用藥、診療項目范圍另行制定。

　　住院治療起付標準

　　同一統籌年度住院治療的起付標準：三級醫療機構1100元，二級醫療機構700元，一級醫療機構、社區衛生服務機構400元。享受最低生活保障人員、持有《徐州市特困職工證》的家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人員按以上標準的50%執行。

　　一個統籌年度內多次在一、二、三級醫療機構住院治療的，起付標準依次遞減100元，但三級醫療機構最低不低于700元，二級醫療機構最低不低于300元，一級醫療機構最低不低于100元。

　　生育醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍

　　參保人員的生育醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍。符合規定的產前檢查享受門診醫療待遇，住院分娩享受住院醫療待遇。

　　家庭病床起付標準和管理辦法參照職工醫保有關規定執行。起付標準以上屬于城鄉居民醫保支付范圍內的醫療費用，由統籌基金支付60%。

　　同一統籌年度所有醫療費用統籌基金最高支付限額為20萬元。

　　除急診、搶救外，參保居民在非定點醫療機構發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　醫保支付范圍內的特殊醫用材料支付標準為：費用區間為單價≤200元的，個人先行自付比例為0;費用區間為200<單價≤10000元的，個人先行自付比例為25%;費用區間為10000<單價≤30000元的，個人先行自付比例為35%;單價超過30000元的，30000元以下的部分個人先行自付比例為35%，30000元以上的部分統籌基金不予支付。

　　符合高校管理規定的學生實習和寒暑假等不在校期間，大學生需在高校所在地之外住院的，可選擇居住地的定點醫療機構就醫。發生的政策范圍內的住院和門特費用，統籌基金按參保地待遇標準予以支付。

　　對于生病的學生需要回原籍或到外地治療的，應選擇當地定點醫療機構就醫，在治療的同時申請辦理異地就醫或轉診轉院。

　　參加城鄉居民醫保即可同步享受大病保險待遇，個人不需再行繳費。大病保險相關政策規定由市人力資源社會保障部門另行制定。

　　因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘等造成自身傷害發生的醫療費用，按照政策規定應報銷額的30%予以支付。精神病人在不能辨認或控制自己行為時的自殺、自殘，按照正常標準予以支付。

　　原新型農村合作醫療確定的農村重大疾病，采取按病種收付費的辦法予以保障，待遇水平不降低。

　　參保中小學生及幼兒享受醫療保險待遇后，剩余部分的醫療費用，按《徐州市城鎮職工子女醫療制度改革實施方案》的規定再予以報銷。

　　徐州導醫熱線：0516-85707122