全程導醫網 徐州醫保中心：作為保障人民群眾疾病治療的第一道“網”，基本醫療保險發揮了“?；?rdquo;的重要作用。如何管理好醫保基金，能使有限的基金發揮最大的能效，使參保群眾享受到最優質便捷的服務，最大可能地惠及參保就醫人員，是徐州市人社局醫保中心長期以來思考和努力的方向。

　　2016年，圍繞健全醫療保險體系總目標和提升全民醫保質量工作主線，積極適應新常態，狠抓惠民政策落實和服務水平提升，不斷優化便民舉措，打造智慧醫保網絡，打擊違規違法行為，織就了一張普惠全市百姓的醫療民生保障網。

　　質量優了程序少了 服務舒心百姓點贊

　　2016年11月22日，徐州迎來了入冬第一場雪。市民李大爺冒雪來到醫保中心咨詢醫保政策。讓老人沒有想到的是，工作人員用便簽紙將其卡內余額、已經累計的門檻費金額、還可以享受的門診統籌金額等數據列出，一一清晰地寫在便簽紙上，并注明查詢日期。

　　這一細節讓李大爺十分感動，“大雪紛紛，天氣又冷，可是我一點也不覺得冷，每次來辦理業務，這里的工作人員都是這么熱情，心里暖暖的。”

　　“一句文明用語暖人，一張笑臉迎人，一顆誠心待人，把服務對象當作親人”，這是市人社局醫保中心服務大廳的工作要求，也是該中心“堅持以人為本、民生為重”宗旨的最好體現。

　　走進服務大廳，叫號機、查詢機、書寫區、等待區等設施一應俱全，政策宣傳單位、業務辦理一次性告知單、業務辦理回執單、茶水、座椅、復印機等樣樣齊備，環境寬敞明亮，令人心情愉悅。

　　醫保中心負責全市醫療、工傷、生育三項保險基金的管理和支付工作，醫保服務大廳則承擔著全中心所有對外業務受理及咨詢工作。近年來，醫保中心在窗口管理上探索改革創新服務模式，堅持為民服務的理念，對照優質服務窗口的標準，以參保人滿意為目標，著力打造服務一流、便捷高效、群眾滿意的優質服務窗口。

　　據介紹，如今的醫保中心，由過去的按科室條線業務辦理，改進為推行“前臺一窗受理、后臺協同辦理、管理層實時監管”的“一窗式”醫保經辦模式，簡化辦事流程，拓寬辦理渠道，讓群眾少跑腿、辦成事。

　　讓參保人員等得舒心，辦得快捷，著急而來，滿意而歸。”中心負責人介紹說。秉承這個宗旨，醫保中心近年優質服務成績斐然，于2016年末被人力資源和社會保障部命名為“全國人力資源社會保障系統2014-2016年度優質服務窗口”，是全省13家受到表彰的人社部門服務單位中唯一一家醫保經辦機構。

　　“二次補助”成為常態 惠民工程溫暖人心

　　提供優質服務是讓參保人員舒心，而用切實的優惠政策讓老百姓享受到醫保帶來的普惠和溫暖，則是醫?；鸬淖钪匾π?。

　　市民潘某，不幸患腦干角質瘤，夫妻皆失業，治療期間所花費的醫療費全部由父母承擔，家庭生活出現很大困難。2014年、2015年在已享受上一年度基本醫療保險補助待遇的基礎上，他先后得到23.15萬元、35.44萬元的“二次補助”費用，填補了其醫療費的虧空。2016年潘某又獲得“二次補助”27.33萬元，連續三年享受的“二次補助”累計達86萬余元。全家多次到醫保中心致謝，表示“惠民政策極大地減輕了我們家的經濟重擔。”

　　為進一步減輕參保人員的經濟負擔，我市從2012年起對市區參保職工和參保居民實施“二次補助”，即參保人員住院就醫時正常享受醫保待遇的基礎上，在醫?；鹩薪Y余的情況下，次年再對花費較多的參保人員給予一次性的醫療補助。多年來，該項措施形成了長效機制，演變為當前的“市區城鎮職工補充醫療保險”、“城鎮居民大病醫療保險”制度(通稱“二次補助”)，深受參保人員好評，得到社會普遍贊譽。

　　大學生李某畢業剛工作半年即不幸得了重病。一病十余年，治療已花光全家所有積蓄。2015年享受居民基本醫療保險補助13萬元后，2016年再次享受“二次補助”17萬元。其父母表示“二次補助”很大程度上緩解了他們的經濟壓力，為感謝政府的惠民政策和醫保中心的熱情服務，專門給醫保中心送去了錦旗。

　　為使這項惠民政策更加有序實施，市人社局醫保中心調整工作方法，精減發放程序，盡量利民便民。2016年我市可享受城鎮職工補充醫療保險、城鎮居民大病醫療保險待遇的人數涵蓋參保職工8239人和參保居民2683人，合計可享受補助的參保人員為10922人，補助金額高達6469.33萬元。

　　智慧醫保再行突破 多項創新業內領先

　　惠民舉措給參保人員帶來了益處，但得以實施的前提，是需要有足夠的基金結余。

　　為管好用好醫保基金，使基金盡可能為參保人員發揮最大績效，市人社局醫保中心在醫?；鸨O管上下了大功夫，多方突破，卓有成效。

　　為督促醫療機構加強自身管理，規范醫療行為，減少高額藥品、高值耗材使用，降低參保人員經濟負擔和醫保基金浪費，提高基金使用效率，醫保中心將積極推進按病種付費工作確立為重點工作，建立起科學規范的醫保談判機制，嚴格按照醫療機構申報、醫保中心初審、醫學專家復審、價格談判、簽訂協議、智能監管的工作流程進行管理。

　　為鼓勵醫療機構開展按病種付費工作，醫保中心在各醫療機構嚴格執行臨床路徑管理，保證醫療質量的基礎上，按照“結余歸己，超支不補”的原則與醫療機構進行結算。開展按病種付費后，醫療機構按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫療費用的不合理上漲，從而減少了醫保基金支出。同時也切實降低了參?；颊叩尼t療費用，減輕了他們的經濟負擔。以住院單病種為例，職工個人自付比例約為12%，比正常結算個人自付比例降低9.46%;居民個人自付比例為27%，比正常結算個人自付降低9.55%。截至2016年底，徐州市共開展病種202個，結算標準459個，推出的病種數、結算金額、結算人次在全省范圍內均居于首位，我市的按病種付費工作被省醫保中心評定為2015年、2016年省醫保示范項目。

　　2016年，醫保中心還積極推進醫保視頻監控全市統一工作，實現了市本級及下屬6個統籌地區醫保視頻監控全覆蓋，在614家兩定單位安裝了遠程視頻監控設備。以徐州市醫保遠程視頻監控中心為核心，各縣(市)、區分監控中心為輔助，實現了醫保遠程視頻監控統一平臺、統一實施、統一管理、統一監控、屬地稽核。2016年，依靠遠程視頻監控，共發現違規線索581例次，查實432例次，累計追回基金125.44萬元。

　　與此同時，市人社局醫保中心還在國內首推“指靜脈實名就醫認證”。通過指靜脈認證結合視頻監控進行實名就醫認證，解決患者冒名診療行為、虛假診療行為和監管力量不足難題，從而避免監控人員空窗等待期，提高監控效率。

　　打擊違法違規行為 合力維護醫保環境

　　作為醫保管理部門，擔負的最重要的責任就是管好醫?；疬@個老百姓的“救命錢”，并發揮這個“社會穩定器”的最大效益。

　　為此，市人社局醫保中心將醫保管理納入法治軌道，嚴肅查處醫保違規行為。該中心發起部門聯合監督，建立人社、衛生、藥監、物價四部門聯席會議制度，對醫藥機構實施綜合治理，處罰結果共用，形成監管合力，并聯合市公、檢、法等七部門對醫保領域存在的違法違紀行為進行全方位監管。

　　2012年至2016年，我市共處理違規醫師26人，暫停193人醫?？ㄋ⒖üδ?共取消14家單位醫保定點資格，暫停醫院科室醫保服務資格14個;暫停5家單位醫保服務協議，查處醫療保險欺詐案件6起，其中34人被追究刑事責任。

　　對醫保欺詐案件的及時有效查處，讓罰當其責、罪當其然，初步形成了法治化、閉環式的良好運行機制。如今，醫保中心對“兩定”單位全部實行協議管理，對其違規行為依據服務協議進行查處。對于非定點單位、個人，以及未達到起刑標準的騙保案件，嚴格實施行政執法、行政處罰，達到移送標準的欺詐案件及時移送司法機關追究刑事責任。

　　2016年，市人社局醫保中心移交公安機關案件6起，主要涉及冒領工亡人員遺屬補助金、偽造虛假醫療材料騙取基金等情形，目前偵結2起，其中1件已經檢察機關公訴，另外1起轉為中心解除協議處理，其余案件正在偵辦中。

　　市人社局醫保中心通過大力加強基金監管工作，有效遏制了以往基金運行過程中存在的各種亂象，有力打擊了各種違法違規行為。而結余下來的醫?；鹬攸c用于提高徐州市參保人員的醫保待遇，建立職工補充醫療保險和居民大病保險長效機制，切實緩解了重大病患者、困難群體的個人醫療負擔，最大程度發揮醫?；鸬谋Ｕ献饔谩?/p>

　　徐州導醫熱線：0516-85707122