全程導醫網 徐州仁慈醫院/創傷專科：術后24-72小時內，是吻合血管出現循環危象的高發期，因此應每1-2小時觀察一次，其中需要嚴密觀察再植肢體血液循環的指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側方切開出血等情況，以上指標應綜合分析并進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。

　　(一)指體色澤

　　斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經支配，故全部處于擴張狀態，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。

　　指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區再植術后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側照烤燈溫熱來保證。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應懷疑動脈痙攣，應立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮痛治療，嚴密觀察，一般經10～30分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變為紅潤;如果經采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應采取手術探查;如果指體由紅潤變為灰色，指腹張力低，指端側方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應采取手術探查;如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發生障礙，此時可用手術刀在指端側方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應及時手術探查，重建靜脈回流。再植術后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現這一現象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞(組織)水腫，使組織間張力增高，使末梢循環受阻，而呈現出蠟白色。一般經保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉為櫻桃紅色，部分病例恢復粉紅色，而出現毛細血管回充盈現象。

　　(二)指體溫度

　　指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環好壞的一個重要指標。術后常規應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。為了獲得正確指溫數據，每次對斷指進行檢測前，應及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指;如果僅修復一側指動脈，則指溫要比健側略低1～2℃;如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環已發生障礙，此時應根據其他觀察指標進行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤變為蒼白，說明指標發生動脈供血障礙。在檢測指溫過程中，如果發現當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變為紫紅，指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現象，且反應迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續下降，指體呈暗紫色，指端側方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復，否則指體難以成活。

　　(三)毛細血管回充盈觀察

　　手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經支配，血管呈擴張狀態，周圍毛細血管充盈。因此，再植術后數天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區在1～2秒鐘內，由蒼白轉為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現象，這說明發生動脈危象;如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉變為紫紅色，毛細血管回充盈現象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變為暗紫色，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現象，側方一經切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現象，說明靜脈回流障礙而發生栓塞。

　　(四)指腹張力

　　再植術后指體血液循環正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發涼，則指腹張力明顯降低;如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現象，證明指體靜脈回流已障礙(靜脈危象)，則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環的變化，是一種直接又簡單的檢測指標。

　　(五)指端側方切開放血

　　指端側方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環障礙一種直接而有效的方法。方法：在指端經酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側作深約3mm，長為5mm的切口，根據出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環正常;如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙;若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續緩慢向外溢血，系指體組織內的靜脈血回流，指體無動脈供血;如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙;如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發生了靜脈危象，繼則又發生了動脈危象，已喪失探查條件。

　　以上五項觀察指標中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標是指端側方切開放血，它可以幫助醫生做出較準確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。

　　以上五項觀察指標綜合起來在血管危象中的表現是：

　　動脈危象的表現：從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側方切開無鮮紅色血液流出。術后1～3天出現上述現象時首先應懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮痛對癥處理，經觀察10～30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環。如果經上述處理，又經延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查;當指體由紅潤變為灰色，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現象，指端側方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現象仍是動脈危象，這一現象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。

　　靜脈危象的表現：從顏色觀指體發紫，毛細血管回充盈反應由迅速變為消失，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現象重新出現，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現象說明靜脈危象后又繼發發生動脈危象，此時已喪失了手術探查的時機。

　　斷指缺血時間過長再植后的臨床表現：指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現象消失，指腹張力增高，指端側方切開處能迅速流出鮮血，經治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變為櫻桃紅或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現，指腹張力偏高，指端側方切開處仍流出鮮血。

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