全程導醫網   徐州中醫院/中醫頻道：我國老年人所占人口比例正逐年增高，越來越多的老年人膽石癥患者接受了LC治療。老年人膽囊炎，膽囊結石常合并冠心病、高血壓、糖尿病及呼吸系統疾病。

    徐州中醫院普外科尹斌文、張璞介紹，正確處理合并癥，選擇合適的手術時機對腹腔鏡膽囊切除術（LC）的順利進行及患者術后康復具有重要意義。

　1.注意病例選擇：凡具有膽囊切除適應證的膽囊良性疾患，為LC的適應證，LC不應成為老年人的禁忌癥，但應重視老年人伴隨疾病對LC的影響，充分掌握其適應證和禁忌證。

（1）發病時間，急性膽囊炎發病不超過72小時，或病程雖超過72小時，但仍在1周以內，且急性期病情已控制。在炎癥早期膽囊壁水腫較輕，膽囊三角解剖和膽囊管分離均較容易，利于手術操作。急性膽囊炎病程已超過1周，又未經過任何正規治療，膽囊壁水腫明顯，膽囊三角解剖不清，不易手術。建議在炎癥消退后4-6周后行LC術較合適。急性發作期LC宜早不宜遲，3天內及時LC者中轉開腹率要比3天后者減少一半，其并發癥和病死率低于急癥開腹手術。（2）重視病史，患者如既往反復發作，癥狀明顯，右上腹腹膜刺激征顯著，膽囊明顯腫大，手術難度大。（3）應常規術前B超檢查，了解膽囊壁厚度，結石多少，有無結石嵌頓，術前判斷手術難易。（4）強調術前MRCP的重要性，可了解膽管、胰管走向，有無解剖變異，排除膽總管占位性病變，利于指導手術。（5）若老年患者以消化不良、乏力、納差、消瘦、貧血為主要癥狀，而膽囊結石癥狀輕或無，則應警惕是否合并有消化道腫瘤。（6）對患有嚴重的心肺系統或其他難以耐受全麻的疾病者應為LC的禁忌癥。

　2.術前病人的處理：（1）合并高血壓者  入院后每天監測血壓，血壓120/80mmHg患者繼續服用以前的藥物，血壓180/110mmHg以上的患者，請心內科會診，調整用藥，使術前血壓穩定后即可手術。（2）合并冠心病者  術前2~3天停用影響凝血機制的藥物，如阿司匹林等；有心肌梗塞病史的患者術前須超聲心動圖檢查了解心臟的功能情況，如射血分數，各心室及瓣膜的運動情況等。（3）合并呼吸系統疾病者  術前須行肺功能檢查。對輕、中度阻塞性肺功能障礙者術前給予抗炎、化痰、止咳等治療，使呼吸道保持通暢。（4）合并糖尿病者  術前常規皮下注射普通胰島素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖（+）以下，無酮癥酸中毒時行LC術，術后根據血糖、尿糖情況使用胰島素和降糖類藥物。

　3.術中處理：①老年人藥物代謝能力差，LC術中麻醉藥物應適當減少，避免使用對肝、腎功能有損害，對呼吸循環功能影響較大的藥物。術中嚴密監測心、肺功能，盡量縮短手術時間。②置心臟起搏器的患者，術中禁用電凝、電鉤等器械，以免影響心臟起搏器的功能，需要時用超聲刀切除膽囊。③老年人腹壁松弛，氣腹壓力應控制在1.6kpa以下，建立氣腹應緩慢，以減少氣腹對循環呼吸的影響。④對于既往有腹部手術史，考慮有腹腔粘連者，可采用臍上或臍下小切口開放入腹，建立氣腹。⑤術中如發現膽囊三角解剖異常、粘連解剖困難或可疑膽囊癌者，應及時中轉開腹手術。

　4.術后處理：LC結束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除氣管插管，繼續監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項指標。合并冠心病患者術后應連續靜脈滴注硝酸甘油以預防心絞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的發生。待病人進食后再逐步過渡到病人術前治療冠心病的口服藥。呼吸系統疾病合并者術后常規霧化吸入化痰治療。

　由于LC創傷小，手術時間短，對老年患者打擊和干擾輕，術后疼痛輕，胃腸功能恢復早，補液量少，住院時間短。LC引起的應激反應輕，較開腹手術，LC恢復快，避免長期臥床，減少了由此引發的心、腦、肺、周圍血管等并發癥。只要嚴格掌握手術適應癥，加強圍手術期的處理，加強術中、術后并發癥的預防，老年人行LC手術是安全可行的。

　另外，由于膽囊炎癥嚴重時，膽囊三角呈“冰凍狀”，解剖困難，極易出現難以控制的出血、醫源性膽管損傷以及心肺并發癥，老年人一旦出現并發癥其處理將相當棘手，后果不堪設想。故我們認為老年膽囊結石，尤其合并有膽囊息肉時，即使無膽囊炎癥狀，也應盡早積極行LC術。