醫生開錯藥致4歲男童身亡：用藥安全制度不容忽視！

　　全程導醫網徐州醫藥頻道：據安徽商報消息，4月27日，淮南大通區一4歲小男孩在家發燒，被家人送到該市某醫院治療，不料患兒在中午12時左右開始輸入第三步含有維庫溴安的液體時，隨即出現頭暈、視力模糊、重影、看不見東西、嘴唇發紫、口吐白沫癥狀，兩三分鐘后患兒呼之不應，停止呼吸并昏迷，最后經緊急搶救無效死亡，家人痛不欲生。醫院經初步調查，是醫生用錯了藥，誤將維庫溴銨(肌松藥)當成氨溴索(化痰藥)開出并使用，目前此事正在處理中。

　　本起事件中，一個兒科醫生開出高危藥品，并通過了藥房的審核調配和護士的核對。目前事件正在調查中，所以不便評論，但是通過這起血的事件，也給我們醫生、藥師、護士提了個醒，一定要嚴格執行查對制度!一旦失誤，后果是慘痛的，教訓是沉重的!

　　為避免此類事件的再次發生，為大家再次整理JCI標準下6條提高用藥安全的途徑，供大家參考學習。

　　1.強化病人身份核對

　　健全與完善病人身份確認制度，在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，至少同時使用兩種病人身份識別方法(禁止僅以房間或床號作為識別的依據)，采用姓名+住院號這兩種方法核對病人身份。

　　盡管醫護人員原來接受的都是“三查七對”教育，查對中并沒有病人住院號的項目,但在制定了明確的規章制度與操作常規以及加強督查后，醫護人員應嚴格執行病人身份核對。

　　2.定位管理藥物

　　(1)復核藥師每日登記發生錯誤的藥品名稱及次數;

　　(2)詢問和調查還原錯誤發生的原因;

　　(3)計算各種原因造成藥物調劑錯誤的比率，并每月在藥劑科會議中提出案例分析和討論;

　　(4)藥劑科適當調整藥品排列的位置，將外型相似、藥名相似(商品名)或同成分不同規格的藥品分開存放，定位管理，并作顏色標示管理;

　　(5)“自動藥物包裝機”，單次包裝口服藥，減少再次分裝和核對的環節。

　　3.電腦警訊處理機制

　　醫院升級合理用藥監測系統(PASS系統)：PASS系統主要在門診和住院醫生工作站、護士工作站、靜脈輸液配置工作站等醫院信息系統(HIS)平臺上運行，PASS系統可極大地彌補記憶的不足和人工失誤所導致的用藥錯誤，并提供網上提供藥物查詢系統，最后確認正確的病人和正確的藥物，減少最后的病人用藥錯誤，攔截接近錯誤，保證病人的安全。

　　4.加強醫護溝通

　　(1)由醫生親自計算機輸入醫囑，以減少核對環節，減少轉錄醫囑過程中出現錯誤。

　　(2)同時，醫生在輸入醫囑的過程中，也是對病人使用該藥物的必要性和正確性的再次回顧的過程，確保病人的最佳治療方案。

　　(3)醫院仍存在醫囑轉錄的環節時，醫院內部制定了完善的制度規定標準化的縮寫，排除令人誤認的縮寫、符號以便醫護之間的溝通。

　　(4)鼓勵護士發現有異常的劑量等問題時，勇于發問，澄清疑點。醫院制度規定護士一般不接受口頭或電話醫囑，但搶救病人時護士復誦一遍口頭醫囑，確認無誤后執行。護士養成習慣，將容易弄錯的數字直接說出數字，如中文的“4”“10”，因讀音不準會混淆，可以將“10”分開念成“1”“0”，或在病歷上直接記錄口頭醫囑，以便核對。

　　5.加強員工和病人教育

　　(1)醫院定期針對臨床醫護人員進行安全用藥的培訓，適當提供給藥技巧、特殊藥物的辨認，及時更新信息，避免用藥錯誤的發生。

　　(2)藥劑科制作常用藥品手冊，張貼在治療室，以增加醫護人員對這些藥物知識的認知，同時加強藥物監測，注意藥物的配伍禁忌的教育，也是安全用藥有效措施之一。

　　(3)加強對病人和家屬的教育，也是減少可能發生的用藥錯誤的一個因素。

　　(4)護士在病人入院時即做好健康宣教：如不要自行移去腕帶;讓病人確認自己的床，因為醫院內各個病室或床看起來都一樣。

　　(5)提醒病人要聽清楚醫護人員的詢問、稱呼后及時應答，以免混淆病人。告知病人或家在接受醫療護理措施前，當醫護人員問病人全名時，請務必應答，如果未進行確認身份確認或不正確時，鼓勵病人和家屬在有疑問時，需當時澄清。

　　6.改善發藥流程

　　(1)改進發藥流程，取消發藥盒上的床號標識，人為設置障礙，督促護士必須核對病人姓名和住院號。

　　(2)修改護士的工作班次和崗位職責，發藥護士必須督促和協助病人及時服藥，增加“發藥到口”的環節，執行給藥后簽名于用藥記錄單上。

　　(3)交接班時，接班護士要及時查對交班護士的發藥和簽名情況，發現問題及時糾正。

　　(4)有52例護士準備藥物的過程的接近錯誤，是第二名護士在核對過程中及時發現。可見“雙人核對”環節，也是及時發現給藥錯誤的一個重要原因。

　　(5)為了幫助護士在備藥時不被中斷，減少分心，盡量遵守“于同一時間只處理一位病人"原則。因為護士同一時間多件工作，以及被病人問訊、醫生和護士打擾，被打斷后不能繼續原有的工作，可能導致“用藥錯誤”的發生。