全程導醫網 健康熱點：日前，“北京某三甲醫院的兩名知名醫生因多點執業受到處分”的消息在業內引起軒然大波。消息稱，兩位科主任未經批準到北京某民營醫院多點執業，并在本院出診期間，以無法做檢查或缺乏晶體為由，多次將病人介紹到民營醫療機構做手術，被醫院嚴肅處理。
此事在醫療行業引發熱議。大型醫院的管理者普遍認為，借機輸送病人的行為必須嚴懲。多點執業的醫生引導患者到不同的醫院就診，是分流還是倒賣該如何界定?這一尷尬局面的背后折射出哪些制度困境?
1 多點執業引發倒賣病人?
“介紹病人都有返點，一般是醫療費總額的15%~30%，在莆田系醫院中，這不算高。”一位在公立醫院執業的醫生告訴記者，隨著多點執業政策的放開，越來越多的醫生選擇到其他執業地點執業，不排除一些醫生不自重，借著多點執業的幌子“掛羊頭賣狗肉”。這位醫生說，由于大醫院床位緊張，外地患者往往經不起十幾天甚至幾個月的等待，醫生就將病人介紹到“吃不飽”的醫院，賺取一定金額的介紹費，“這些醫院以民營醫院或企業醫院等居多”。
一位已經“跳出”體制的醫生稱，醫生借多點執業之機把公立醫院的病人往外帶，已成為業內“公開的秘密”。
是多點執業導致了倒賣病人的現象嗎?“當然不是，倒賣病人并不是新鮮事，多點執業只不過讓這種倒賣披上了相對合法的外衣。”一位醫生透露。國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員苗艷青表示，醫生多點執業與倒賣病人并沒有直接關系，“過去通過會診、飛刀等方式介紹病人也不鮮見，公立醫院也一直是睜一只眼閉一只眼”。
“把公立醫院病人推向私立醫院，難免存在利益輸送之嫌。把病人介紹到其他醫院，去掙外快，是醫院不能容忍的。”有網友將這種行為稱為“吃里扒外”。很多網友認為，多點執業的醫生借著本院缺乏手術器材或者排隊時間長等理由，把病人往外轉，這種做法損害了公立醫院的利益，也有悖于醫生的職業操守。
一位衛生行政部門負責人說，是倒賣病人還是合理分流其實很好界定，“能在第一執業地點做的治療，醫生卻讓病人去另外的執業醫院，并通過輸送病人獲得直接收益，或從高價收費中得到好處的，都屬于不當得利”。
北京大學醫學人文研究院教授、法學專家王岳卻認為，定性倒賣病人，要看醫生是不是如實向患者陳述轉院原因，如果如實告知病人醫院的實際情況，那就不違法。
2 醫院之間的合作 該如何界定?
北京“醫生因多點執業受到處分”的事件曝光后，不少人有疑問：醫生的個人行為涉嫌倒賣病人，那么在醫院之間有合作的前提下，又該如何界定呢?
一位醫生表示，如果兩者是醫聯體成員關系或是合作緊密的醫院，那么醫生推薦病人前去住院、手術就應該算是分流患者，因為醫院之間簽署了協議，明確了彼此的權責利。而如果是醫生自己在外執業，經濟利益并未暴露在陽光之下，就有可能涉嫌倒賣病人。
但這種觀點并非所有人都認同。香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強說，公立醫院通過醫生集體多點執業，建立體外循環，將病人分流到民營醫療機構，實際上也存在職業操守的問題。“在這種情況下，如果因為是院際間的合作就不被懲罰，就等于‘五十步笑百步’。”
博德嘉聯醫生集團創始人林鋒認為，國家的宏觀政策致力于建立分層就醫體系，而公立醫院的現行體制卻導致希望集中病人。他認為，病人去哪家醫院是有選擇權的，病人跟著知名醫生走很正常，“只要病人愿意就不能算倒賣”。
多點執業作為解放醫生、盤活醫療資源、緩解就醫難題的醫改舉措，近年來逐漸在各地得到大力推進，部分省市放開執業地點的限制，只需到衛生行政部門備案，不再需要經過第一執業地點醫療機構的審核同意。
“醫生申請多點執業，并不是被院長卡住，而是卡在了福利、養老、編制、薪酬標準等問題上。事業編制下正在享有的和即將享有的各種待遇，使得醫生不敢提出申請。比如，院長面臨的實際操作問題之一，就是如何給全日制和多點執業的醫生進行差異化薪酬。”
一位公立醫院院長坦言，大醫院并不愿看到自己培養的醫生到院外兼職，甚至將重心放到其他執業地點。
也有“保守”的院長表示，多點執業會影響本院新技術、新項目等業務的開展，也給人事制度、績效制度、教學科研任務等帶來沖擊，不利于醫院人才隊伍的穩定和發展。另一位院長認為，多點執業之下，病人的安全能不能得到保證?手術質量有沒有保障?這些都很難評判。不少治療是需要依賴團隊的，尤其是疑難危重癥的診療。如果多點執業難以達到團隊合作的默契，可能影響治療效果甚至醫療安全。
莊一強表示，醫生現在仍是單位人，醫院不僅支付醫生薪酬，而且給予編制內享受的福利待遇。如果真的到第二執業地點執業，并且將病人從第一執業機構帶出來，就成了被動的“吃里扒外”。
苗艷青說，多點執業仍需要后續政策的支撐才能不走偏。“第一執業地點和第二執業地點的合作或協作，需要通過合作協議確定權責利。公立醫院醫生如果進行多點執業，通過醫生集團的方式與其他民營醫療機構進行合作，那么這位醫生在另外醫療機構進行執業的收入應該進入醫生集團的賬戶里，而不僅是直接的現金交易。“應通過信息化手段讓醫生多點執業的收入透明化。”苗艷青舉例說，美國醫生多點執業收入十分透明，一旦發現有現金交易將面臨嚴重處罰。
“如果寄希望于多點執業能夠真正解放醫生，就需要公立醫院做出一定的讓步。”苗艷青說，如果公立醫院不愿本院的醫生到外面執業，醫生作為全職雇員以被雇傭的形式固化在醫院內部，多點執業就有形無實。如果允許醫生同時在多個地點執業的話，就應該改變合同關系，將雇傭轉為合作，推動醫生由單位人變為社會人。
有專家建議，應調適相關法律內容，確立醫師多點執業的合法性。
4 自由執業 才是最終出路?
在采訪中，很多醫生把希望寄托于自由執業上。一位公立醫院的醫生說，如果放開執業，醫生變成社會人，那就不存在倒賣病人的現象了。所以最終問題的解決還靠醫生身份的改變。
莊一強介紹，美國醫生自由執業，不依附于任何醫療機構，其簽約合同包括全日制和兼職兩種形式。如果是全職簽約醫生，就要全身心投入到所在醫院執業，合同中也明確規定，患者的個人信息等不能轉借別的醫院或競爭對手，否則就是有悖職業操守。醫生自由執業已成國際主流模式，持有執業醫師資格證的醫師，可以自由選擇個體、合伙或者受聘于醫院的行醫方式。
不過，據記者了解，北京市之前曾提出鼓勵醫生全日制和半日制簽約，但是因為醫生的編制沒有取消，醫院的行政隸屬關系沒有改變，所以半日制和全日制簽約推行不暢。莊一強說，基礎條件不變，自由執業很難實現，“這是結構性缺陷”。
也有專家提出，美國自由執業的醫生已經在“回流”，越來越多的醫生選擇與醫院簽訂長期合同，以促進執業發展。“過去美國60%的醫生是自由執業，40%在固定醫院工作，現在這一比例發生了逆轉，自由執業醫生和固定醫院工作醫生的比例為4∶6。所以自由執業是否是唯一出路還很難說。”
林鋒說，現在很多人對于自由執業的理解十分偏頗，覺得自由執業就是單打獨斗，實際上自由執業的醫生也可以開辦診所，或成為醫院雇員。自由執業是突破醫生行政化的身份，可以自由流動。“醫生本身是一種職業，醫生可以根據自己的喜好選擇自己喜歡的執業形態，無論是公立醫院還是私立醫院，都是雇傭關系。”
不少專家提出醫院平臺化運作的建議。深圳市衛生計生委醫改辦主任李創表示，政府應該推行醫生執業區域注冊，實現醫院平臺化運作，建立多元用人機制，與醫生形成合作關系，醫院要建立醫生外出執業管理規定 。
文/健康報首席記者 閆 龑 圖/健康報記者 張 丹
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