全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保政策：
關(guān)于調(diào)整全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知
為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，根據(jù)《徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(徐政規(guī)〔2022〕號(hào))、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將調(diào)整我市職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、提高全市普通門診統(tǒng)籌待遇
(一)參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和A級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
(二)一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。低保、困難職工(指持有《徐州市特困職工證》的特困職工)、重度殘疾人員(指持有殘聯(lián)核發(fā)的第二代殘疾人證，且殘疾等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)的重度殘疾人)、享受退休人員醫(yī)保待遇的人員降低為500元。
(三)參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu))和A級(jí)定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥，按75%補(bǔ)助;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含縣級(jí)醫(yī)院，下同)，按65%補(bǔ)助;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按60%補(bǔ)助。低保、困難職工、重度殘疾人員和享受退休人員醫(yī)保待遇的人員，在上述比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。
(四)一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為7000元。
二、取消門診慢性病待遇
普通門診統(tǒng)籌待遇提高后，已經(jīng)超過我市門診慢性病現(xiàn)有保障水平。按照《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》的有關(guān)規(guī)定，取消我市現(xiàn)有門診慢性病政策，以后統(tǒng)一執(zhí)行省有關(guān)部門制定的門診慢特病保障政策。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中的門診慢性病補(bǔ)助同步取消，原鑒定通過的門診慢性病人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照《徐州市市區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)施方案》(徐政辦發(fā)〔2020〕 54號(hào))確定的“其他人員”執(zhí)行。
三、調(diào)整住院待遇
(一)參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
(二)市內(nèi)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。
(三)一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，但三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于200元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于100元。
(四)低保、困難職工、重度殘疾人員、享受退休人員醫(yī)保待遇的人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。
(五)在市內(nèi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例見下表。
(六)急危重傷病參保人員門(急)診與住院醫(yī)療保障待遇銜接工作按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(七)同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(含門診醫(yī)療待遇)的最高支付限額為40萬元。
四、明確職工大病保險(xiǎn)待遇
(一)職工大病保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，參保單位和個(gè)人各繳納100元。退休人員和以個(gè)人身份參保人員由個(gè)人全額繳納。
(二)一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，參保人員因住院和門診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以上年度全市居民年人均可支配收入的50%左右(與居民大病保險(xiǎn)保持統(tǒng)一)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)基金按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例。
參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，其個(gè)人自付超過起付標(biāo)準(zhǔn)，低于 10 萬元( 含 10 萬元) 的部分，大病保險(xiǎn)按70%支付;10 萬元以上的部分，按 80% 支付。低保、困難職工、重度殘疾人員、享受退休人員醫(yī)保待遇的人員基金支付比例在其他參保人員的基礎(chǔ)上提高 5個(gè)百分點(diǎn)。職工大病保險(xiǎn)基金不設(shè)最高支付限額。
(三)下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工大病保險(xiǎn)支付范圍：1.超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用;2.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘(精神病人在不能辨認(rèn)或控制自己行為時(shí)除外)等造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照政策規(guī)定報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)用;3.參保人員非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)用;4.個(gè)人先行支付比例為30%(含30%)以上的乙類藥品、診療項(xiàng)目，其個(gè)人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用。
五、本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。
徐州市醫(yī)療保障局
徐州市財(cái)政局
徐州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
徐州健康熱線：0516——85707122
