全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：近日，徐州市醫(yī)保局曝光2021年第五期典型案例。

　　案例一、徐州市御醫(yī)堂藥店有限公司串換醫(yī)療器械違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年4月，經(jīng)徐州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所調(diào)查,發(fā)現(xiàn)徐州市御醫(yī)堂藥店有限公司在2021年1—2月期間，留置參保人員社保卡用于串換藥品、醫(yī)療器械4例次，涉及金額3417.8元。

　　徐州市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)藥店處理如下：

　　1、追回該定點(diǎn)藥店違規(guī)使用的醫(yī)保基金3417.80元;

　　2、扣除違約金30000元;

　　3、扣除2021年年度考核分3分;

　　4、降為C級(jí)定點(diǎn)零售藥店并公示。

　　案例二、徐州林成醫(yī)藥連鎖有限公司沛縣龍固店串換藥品違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年5月份，沛縣醫(yī)保部門(mén)根據(jù)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)徐州林成醫(yī)藥連鎖有限公司沛縣龍固店存在故意遮擋刷卡、串換藥品等違約行為。2021年3月份，沛縣醫(yī)保部門(mén)已對(duì)該藥店發(fā)生的同樣問(wèn)題進(jìn)行協(xié)議處理。

　　沛縣醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，再次對(duì)該定點(diǎn)藥店進(jìn)行協(xié)議處理，處理如下：

　　1、追回該定點(diǎn)藥店違規(guī)使用的醫(yī)保基金11084.00元;

　　2、扣除違約金20000.00元;

　　3、扣除2021年度考核分2分;

　　4、暫停醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月并公示;

　　5、降為C級(jí)定點(diǎn)零售藥店并公示。

　　案例三、睢寧縣沙集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違反按病種收付費(fèi)政策、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年3月，經(jīng)睢寧縣醫(yī)保部門(mén)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)睢寧縣沙集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在違反按病種收付費(fèi)政策、串換診療項(xiàng)目收費(fèi)、放射科及彩超室人員無(wú)資質(zhì)出具報(bào)告、麻醉科無(wú)醫(yī)師資格證開(kāi)展麻醉工作、超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療等違約行為。

　　睢寧縣醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理如下：

　　1、追回該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)保基金860567元;

　　2、扣除違約金40000元;

　　3、扣除2021年年度考核分5分;

　　4、暫停該院中醫(yī)科醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月并公示;

　　5、將該案移交睢寧縣紀(jì)委監(jiān)委;

　　6、將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反其他行政部門(mén)政策、規(guī)定的行為移交相關(guān)主管部門(mén)處理。

　　案例四、徐州康壽中醫(yī)醫(yī)院留置參保人員社會(huì)保障卡案

　　2021年7月，經(jīng)銅山區(qū)醫(yī)保部門(mén)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)徐州康壽中醫(yī)醫(yī)院存在留置參保人員社會(huì)保障卡的違約行為。

　　銅山區(qū)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理如下：

　　1、扣除違約金10000元;

　　2、扣除2021年年度考核分1分;

　　3、限期整改。

　　案例五、新沂市邵店鎮(zhèn)衛(wèi)生院違反醫(yī)保三個(gè)目錄收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年3月，經(jīng)新沂市醫(yī)保部門(mén)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新沂市邵店鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違反醫(yī)保三個(gè)目錄收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的違約行為。

　　新沂市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理如下：

　　1、追回該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)保基金18173.58元;

　　2、扣除違約金90867.90元;

　　3、扣除2021年度考核分1分;

　　案例六、豐縣趙莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院超執(zhí)業(yè)范圍等違規(guī)獲取醫(yī)保基金案

　　2021年5月，經(jīng)豐縣醫(yī)保部門(mén)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)豐縣趙莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在將患者出院后的治療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)入住院費(fèi)用及超執(zhí)業(yè)范圍等違約行為。

　　豐縣醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理如下：

　　1、追回該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)保基金47649.40元;

　　2、扣除違約金229066元;

　　3、扣除2021年年度考核分6分;

　　4、將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反其他行政部門(mén)政策、規(guī)定的行為移交相關(guān)主管部門(mén)處理。

　　案例七、參保人賈某隱瞞勞務(wù)用工致傷事實(shí)騙取醫(yī)保基金案

　　經(jīng)邳州市醫(yī)保部門(mén)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人賈某于2018年4月28日在工地干活時(shí)從二樓跌落致傷后，以自己從建筑物上意外跌落為由入院，并使用醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金共計(jì)21118.23元。

　　邳州市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)刑法》和《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，已依法將該案移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步查處。邳州市醫(yī)療保障局追繳其騙取的醫(yī)保基金。

　　案例八、徐州市小康人家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違反醫(yī)保基金限定支付范圍違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年2月，經(jīng)徐州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所調(diào)查，發(fā)現(xiàn)小康人家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在銷(xiāo)售中藥飲片違反醫(yī)保基金限定支付范圍的行為，將應(yīng)由現(xiàn)金或個(gè)人賬戶支付的中藥飲片按照乙類項(xiàng)目刷卡結(jié)付，共涉及醫(yī)保基金1284元。

　　徐州市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理如下：

　　1、追回該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)保基金1284元;

　　2、扣除違約金6420元;

　　3、扣除2021年年度考核分1分。

　　案例九、沛縣鹿樓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年5月，經(jīng)沛縣醫(yī)保部門(mén)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)沛縣鹿樓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違約行為。

　　沛縣醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理如下：

　　1、追回該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)保基金284498.30元;

　　2、扣除違約金103500.00元;

　　3、扣除2021年年度考核分1分。

　　案例十、徐州市賈汪區(qū)賈汪鎮(zhèn)衛(wèi)生院違反醫(yī)保三個(gè)目錄收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年7月，賈汪區(qū)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，查實(shí)該院存在對(duì)部分患者收取的護(hù)理費(fèi)用超過(guò)住院天數(shù)、違反醫(yī)保三個(gè)目錄收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違約行為。

　　賈汪區(qū)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理如下：

　　1、追回該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)保基金5670.6元;

　　2、責(zé)令限期整改。

　　徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122