廣濟堂藥店員工使用進銷存系統。

　　徐醫附院醫生在使用網上監控與數據挖掘系統。

　　徐州廣濟堂藥店視頻監控攝像頭。

　　市醫保中心的后臺數據監控室。

　　全程導醫網 徐州醫保信息：11月23日，隨著銅山區醫保遠程智能監控系統的開通，徐州市的醫療保險智能監控已延伸到各縣(市)區，年底將實現全市統籌地區全覆蓋。

　　這套名為“智慧醫保”的智能監控系統，其運行理念及經驗在9月8日召開的全國基本醫療保險醫療服務智能監控座談會上，引起國家人社部和全國同行的關注。

　　自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費，又如何滿足廣大群眾的需求，一直是各地醫保中心工作中面臨的難題：有些參保人刷醫保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費;有的醫院因醫保基金不能及時足額結付，不愿接收醫保病人;有的大病患者醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧。這一個個在全國許多城市普遍存在的問題，在徐州卻得到了很好的解答。

　　“徐州經驗”的核心內容，就是智能監控。

　　11月25日至26日，記者在調查中發現，通過對全市醫保定點藥店和醫療機構的智能監控，過去多年存在的濫刷醫保卡、盜取醫保資金的不法行為在我市無處遁形，連續三年每年為醫保中心省下不合理支出1億多元。

　　有了足額的醫保基金，市醫保中心與各大醫院醫保基金結付率明顯提高，對收治“急危重癥病人”的定點醫療機構，每年還給予5000萬元專項補助，4年累計補助2億元。這一舉措，全國首創。

　　有了醫保基金的及時結付，各大醫院接收醫保病人的積極性大大提高，推諉重病參保人員的現象基本消失，不僅有效緩解了百姓看病難、看病貴，還緩解了醫患矛盾。

　　在此基礎上，徐州市還建立起職工醫保、居民醫保“二次補助”長效機制，4年間共有2.87萬名重病參保病人獲補助金1.72億元。

　　堵住濫刷卡漏洞，解醫保基金之急

　　徐州廣濟堂藥店的李仁梁每天上班的第一件事，就是打開電腦，在“醫保定點單位藥品進銷存管理系統”上輸入數據。這個系統由市醫保中心開發，覆蓋市區277家一級醫療機構和定點藥店。

　　他按照規定，將藥品名稱、數量、發票號、生產廠家等全部信息逐一輸入。“有了這個系統，藥店每天進了什么藥，賣了什么藥，還剩多少藥，一目了然。”李仁梁告訴記者。

　　店里還裝了兩個智能監控鏡頭，覆蓋收款臺、藥品柜臺等各個區域。鏡頭可實現360度旋轉、22倍變焦，可以看到銷售單上的文字，還能聽到店員與顧客的對話。店里每天來了哪些人，買了哪些藥，說了什么話，都實時傳輸到市醫保中心的監控平臺，錄像存儲時間長達一年。

　　安裝智能監控和“進銷存”系統的目的，是為了防止藥店和醫保病人濫刷卡，以藥品的名義開商品。徐州市區有162萬名參保職工，平均每天刷卡量為4.69萬人次。上這套監控系統以前，代刷醫保卡、以藥換物的現象屢禁不止，有的人名義上買藥，實際上開出的是食品、化妝品甚至電飯鍋、電冰箱。

　　現在，醫保中心可以實時監控藥店里的一舉一動，對不法行為及時制止;依靠“進銷存”系統，從后臺就可以檢查藥店的進銷存數據。比如，藥店進了30盒藥，賣了18盒，還剩12盒，如果在每月一次的現場檢查中發現不是12盒，就會進行調查，進銷不符的將處以5倍罰款。

　　同樣的監控鏡頭也安裝在泉山區廣場西社區衛生服務站這樣的醫療機構。如有違規，定點機構將被解除和暫停定點協議，醫生將受到警告和罰款，參保人員將被暫停醫保卡刷卡，情節嚴重的移交公安機關依法處理。

　　兩項措施的效果很好。據市醫保中心主任黃廣振介紹，從2012年底至今年6月底，遠程視頻監控系統發現違規線索981例次，查實689例次。全市一級定點醫療機構和定點藥店刷卡費用明顯下降，2013年較2012年下降1.05億元，2014年較2013年下降2091萬元，2015年上半年較去年同期下降187萬元。

　　“這解決了我一個大問題。”黃廣振感慨地說。

　　黃廣振所說的“大問題”指的是醫保基金的結存。過去，由于監管措施不到位，徐州的醫保基金長期入不敷出。到2011年底，醫保基金結存不到2億元，不夠全市3個月的支出需求，嚴重低于人社部要求的6到9個月標準，基金運轉有極大風險。同時，由于沒錢與醫院結算，醫保中心與各大醫院的醫保結付率低至50%，也就是說醫院花醫保費100元，只能拿到50元，而且常常拖欠，導致醫院不愿接收重病醫保病人，百姓住院難上加難。

　　在這種情況下，徐州醫保被逼改革，藥店進銷存系統和遠程智能監控系統的開發，就是破解“迷局”的重要措施。

　　堵住了基金流失的漏洞，再加上適當上調繳付比例，徐州醫保基金連年增長，從2011年底的28億元增長到今年的44億元，預計支出40億元，一年的結余有4億元。

　　加快醫保金結付，解醫院資金之急

　　定點藥店和社區醫療機構雖然面廣量大，但百姓有了大病，還是希望到大醫院去治療。那么，怎么能讓二三級醫院愿意接收醫保病人，同時還不能造成病人不必要的負擔和醫保費用的浪費呢?

　　徐州市醫保中心開出了兩個“藥方”：一是醫保費用的總控預付，二是開發了醫保信息智能化審核系統。

　　什么叫總控預付?黃廣振給出了一個通俗的解釋：總控就是控制每家醫院的醫保總費用，防止快速增長;預付就是每年根據各家醫院的開支情況，給出一個當年的預算，收多少，支多少，每個醫院都有一個明白賬。

　　黃廣振進一步解釋：“比如今年醫保費用收了40個億，我會先留5%風險金，再留10%的調劑金，還有異地就醫、門診、退休人員體檢、急危重癥病人的準備金等，其余的按照各家醫院的開支情況給出一個預算。住院率適當超出是允許的，因為這表明提供服務的人群多了，但次均費用不能超，是為了避免醫生過度診療，

　　避免浪費。總控預付執行得好的醫院，醫保中心就及時結付，通過監控發現有問題的，不但不予結付，還要對相關醫院和醫生進行處罰。”

　　從實踐情況來看，2012年，全市各大醫院的醫保費整體結付率是92%，2013年結到95%，2014年結到94%。個別三甲醫院沒按規矩執行，有近2個億沒有結算，其他醫院都實現了百分百結算。

　　總控預付制度解除了醫院的后顧之憂，醫保信息智能化審核系統則管住了醫生的沖動之手。

　　11月25日上午，記者來到徐醫附院口腔科，主任醫師陳亞剛正在為患者小云做檢查。在他的面前，擺放著一臺工作電腦，患者刷了醫保卡和就診卡之后，電腦上就會顯示出這名患者3個月內在徐州任何一家定點機構的購藥信息和剩余藥量，以及7日內做過的大型檢查項目。

　　陳亞剛使用的這個系統叫“醫保信息智能化審核系統”，是2014年由市醫保中心開發出來的。該系統創造性地開發了剩余藥量提醒、檢查項目同城互認提醒等20條規則，醫生用起來方便省時，患者不需開的藥就不再開，不必要的檢查就不重復檢，可以把更多精力運用到診療中去。

　　系統還具有智能監督的作用，如果發現一個女性患者來了，醫生卻做了男性專科比如前列腺的檢查，或者患者是成人，醫生卻開了兒童藥，系統都會提醒。如果醫生堅持開藥，后臺記錄下來后，市醫保中心會聯系醫院的醫保辦，要求醫生給一個合理解釋，對于不合理的，可以不予支付甚至處罰。

　　智能化監控的效果到底怎樣?該院醫保辦主任卞希棟從患者、醫保中心、醫院三個角度算了一筆賬：

　　從患者角度：避免了重復檢查、不合理用藥和不合理治療。2014年9月到10月，徐醫附院部分門診科室、住院病房使用該系統，與去年同期相比，總費用降低156萬元，其中醫保患者個人負擔費用降低116萬元。

　　從醫保中心角度：進一步規范醫療機構醫療服務行為，提高監管效率與水平，減少醫保基金流失。2014年9月至10月，徐醫附院部分門診科室、住院病房使用該系統，醫保基金支付費用比去年同期下降40萬元。

　　從醫院角度：規范了醫院診療和收費行為，減少了醫生非主觀故意的違規，違規醫療費用明顯減少。從2015年起，徐醫附院在門診科室、住院病房中全面應用這套系統，全年總費用節約預計不少于2000萬元。

　　目前，這套智能監控系統已在徐州8家大型醫療機構投入使用，一年多來效果明顯：今年上半年與去年同期相比，職工醫保出院人次增長率由36.5%降至16.1%;居民醫保出院人次增長率由38.1%降至12.7%。職工醫保總費用增長率由36.2%降至19.5%;居民醫保總費用增長率由41%降至16.3%。職工醫保住院統籌基金增長率由36.8%降至20.3%;居民醫保住院統籌基金增長率由37.7%降至16.6%。

　　實施“二次補助”，解重癥患者之難

　　今年5月份，我市市區集中開展了2014年度職工補充醫療保險和居民大病保險發放工作，也就是俗稱的醫保“二次補助”，其中職工補充醫療保險7400人，補助4412萬元，居民大病保險補助3644人，補助2077萬元。

　　這個政策2012年起就開始實施，即參保人員住院就醫時正常享受醫保，在醫保基金有結余的情況下，次年再對花費較多的參保人員給予一次性的醫療補助，個人負擔越重，補助越高。

　　2011年，12歲女孩吳小琳患上白血病，花了20多萬元治療，當時沒有醫保二次補助，給家庭帶來很大負擔。2013年3月她病情復發，做了骨髓移植手術，除了居民醫保報銷13.14萬元，還欠下高額債務。正在家人一籌莫展之時，醫保中心通知她的家人領取18萬元的二次補助。孩子媽媽陳女士喜極而泣：“這個補助真是雪中送炭，沒有它，日子真的沒法過了。”

　　七旬老人胡長貴患有重癥胰腺炎，2012年作為居民醫保就醫，報銷了12.5萬元;2013年醫保中心發放二次補助，老人獲得14.6萬元;2013年由居民醫保轉為職工醫保，住院花費63萬元，報銷26萬元;2014年得到二次補助15.85萬元。老人大兒子說，家中為老人看病四處籌錢，負債不少，兩次獲得的二次補助大大減輕了子女的負擔。

　　“醫保中心管理的是百姓的‘救命錢’，在醫保基金安全的情況下，我們多結付，醫院多接收病人，老百姓就會得到更大利益。我們就是要看住用好百姓的‘救命錢’，讓他們看病無后顧之憂。”黃廣振說。

　　徐州導醫熱線：0516-85707122