全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：黨的十八屆三中全會提出，要建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。這對醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。醫(yī)療保險基金就是老百姓的“保命錢”穩(wěn)“救命錢”，加強醫(yī)療像險基金監(jiān)督管理，確保基金安全、高效使用，是醫(yī)療保險制度正常運行的前提條件。
近年來，徐州市人社局從制度設(shè)計著手，完善醫(yī)保政策，注重信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)載體的運用，有計劃地推進定點藥店進銷存信息管理系統(tǒng)、定點機構(gòu)遠程視頻監(jiān)控、網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)等監(jiān)管措施，形成了覆蓋所有定點單位，全方位、全天候的科學(xué)監(jiān)管體系;醫(yī)保基金作用得到充分發(fā)揮，管好、用好了全市老百姓的“救命錢”。
讓監(jiān)管在陽光下運行
代刷醫(yī)保卡、以藥換物、套果資金…..醫(yī)保基金事關(guān)福祉，豈容“陰霾”染指?經(jīng)3年的努力，目前，徐州市以實現(xiàn)對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店“兩定”泣進銷存管理系統(tǒng)，實現(xiàn)藥店“陽光監(jiān)管”。
在廣濟連鎖藥店新華藥房，市民周先生購買了一大袋家庭日常用藥，藥店給他開具了銷售發(fā)票，上面詳細注明醫(yī)保卡和自付費用的支付明細。周先生說：“在這里買藥比較放心，付多少錢、怎么付一目了然。”
出售藥品有記錄，采購藥品更是逐一進行入庫登記。徐州市區(qū)有162萬參保人員，藥店平均每天刷卡量4.69萬人次。長期以來，受利益驅(qū)動或臺賬管理不規(guī)范等影響，定點藥店監(jiān)管一直是個難題。
2012年起，我市開始實施定點藥店“進銷存”信息管理，要求藥店將全部藥品的采購、銷售信息逐筆導(dǎo)入系統(tǒng)，并對照原始進貨單和發(fā)票實施全部盤庫與重點藥品抽查，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，全面掌握了藥店所有商品的進、銷、存數(shù)量和 刷卡信息。
“陽光監(jiān)管”一掃往日亂刷卡的“烏煙瘴氣”。目前，進銷存管理系統(tǒng)已在全市183家一級醫(yī)療機構(gòu)推廣使用。該系統(tǒng)實現(xiàn)了對定點藥店藥品經(jīng)營全過程的監(jiān)管，加強了對藥店進貨渠道的管控，遏制藥品回流現(xiàn)象，并有效防止了定點藥店銷售假冒偽劣藥品行為。基于該系統(tǒng)的完善管理，2014年同比節(jié)省醫(yī)保基金425萬元。
為防止個別定點單位打“時間差”，利用醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下班的時間進行違規(guī)操作，2013年以來，市醫(yī)保中心啟用遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，視頻監(jiān)控覆蓋了定點單位收款臺、藥品柜臺、康復(fù)診室出入口等各個區(qū)域，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索、鎖定違規(guī)騙保證據(jù)并依照協(xié)議進行查處，實現(xiàn)對定點單位的實時在線管理。截至今年6月底，遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索981例次，有效遏制了醫(yī)保基金的浪費。據(jù)了解，今年年底前該系統(tǒng)將覆蓋全市所有轄區(qū)。
插上信息化的監(jiān)管翅膀
“收費不高，醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度也好。”72歲的喬大爺家住風(fēng)華園，患有高血壓的他每半個月就要到市中心醫(yī)院看病開藥。前幾天，他按例來到醫(yī)院檢查開藥，門特定崗醫(yī)師為喬大爺仔細檢查，詳細詢問了他最近的身體狀況，然后從電腦系統(tǒng)里調(diào)出他的健康檔案記錄，開出后半個月需要的藥品。當(dāng)被間及此次看病的感受時，他連聲說道：“醫(yī)保政策好，讓我們這些慢性病患者看病方便、看病不貴。”
規(guī)范醫(yī)療行為，合理治療、合理收費是基本要求。市醫(yī)保中心主任黃廣振說，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，就要為這些真正有醫(yī)療需要的群眾筑牢生命安全保障。這就要求醫(yī)保監(jiān)管部門嚴厲打擊大處方、濫檢查、小病大治等極大浪費醫(yī)保基金的行為。
為此，去年以來，市人社局開發(fā)完成了“網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)”，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管“事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后責(zé)任追溯”功能。該局醫(yī)保中心醫(yī)療服務(wù)管理科副科長朱方鵬告訴記者，這個系統(tǒng)把醫(yī)學(xué)知識庫引入到監(jiān)管程序，收錄醫(yī)學(xué)規(guī)則279.32萬條，有效提高了對大型醫(yī)療機構(gòu)的智能化監(jiān)管能力，可自動監(jiān)控醫(yī)院是否按照臨床路徑對病人實施治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)墾。
朱方鵬介紹說，這個系統(tǒng)除了實現(xiàn)對部頒規(guī)則的全覆蓋，還結(jié)合徐州實踐，創(chuàng)建監(jiān)控規(guī)則146條，創(chuàng)新性地開發(fā)了剩余藥量提醒、檢查項目同城互認提醒等20條規(guī)則。醫(yī)生在開具處方或下達醫(yī)囑時，計算機系統(tǒng)自動將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺，系統(tǒng)監(jiān)控平臺通過篩查將結(jié)果反饋至醫(yī)生工作站，對醫(yī)生予以提醒。
此外，該系統(tǒng)還實現(xiàn)了事后監(jiān)控，重點針對工作中遇到的監(jiān)管 難點問題，研發(fā)了中藥飲片管理 規(guī)則、病種關(guān)聯(lián)規(guī)則、高額耗材 和項目對照規(guī)則、價格監(jiān)控規(guī)則 等。該系統(tǒng)還開發(fā)了臨床路徑管理和單病種費用管理功能。 記者了解到，推動單病種付費
方式改革是今年醫(yī)保監(jiān)管工作的重點之一，為進一步降低醫(yī)保基金的支出，提高參保人員待遇，今年以來，市人社局積極鼓勵符合條件的定點醫(yī)院申報單病種，目前已完成丙肝門診干擾素治療等7個放療病種和5個化療病種的臨床路徑審核、費用測算、專家評估等工作，累計按病種付費的病種數(shù)達56種。而單病種結(jié)算的監(jiān)控更是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的強項，該系統(tǒng)可以對醫(yī)療機構(gòu)不按照臨床按路徑施治、縮減醫(yī)痃服務(wù)等行為進行管理。目前，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)將工傷職工、傷殘軍人的醫(yī)療費用納入監(jiān)控范圍，年底前將覆蓋全市實現(xiàn)醫(yī)療、工傷、生育保險全市一體化智能監(jiān)控管理
專業(yè)化開展醫(yī)保稽核管理
一方面打造事前“防火墻”，一方面建立執(zhí)法“聯(lián)動隊”，市人社局多措并舉確保醫(yī)保基金的監(jiān)督與管理更加到位，從而杜絕非法挪用醫(yī)保基金等惡劣事件的發(fā)生，使社會保險制度在構(gòu)建社會主義和諧社會中真正發(fā)揮應(yīng)有的作用。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，市醫(yī)保申心共稽核查處醫(yī)保違規(guī)行為195件次，不予支付違規(guī)費用168.26萬元，責(zé)令繳納違約金430.67萬元。市醫(yī)保中心主任黃廣振說，這主要得益于上半年開展的醫(yī)保稽核“四大行動”：定點藥店藥品進銷存專項稽核、門特病人費用專項稽核、傷殘軍人住院費用復(fù)審和基金運行分析專項檢查。
為確保老百姓“救命錢”安全，市人社局“雙管齊下”，對內(nèi)，實施風(fēng)險管理，加強內(nèi)審內(nèi)控，規(guī)范權(quán)力運行，對工作中發(fā)現(xiàn)的漏洞及時補防，對騙保行為嚴查重處;對外，發(fā)起部門聯(lián)合監(jiān)督。
近三年來，市人社局解除和暫停定點協(xié)議19家，處罰違規(guī)醫(yī)生22人。對于“亂刷卡”的個人建立“黑名單”制度，建立“門慢、門特”病人年審和退出機制，取消、變更待遇7380人，年節(jié)省基金4428萬元。同時，該局建立人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價四部門聯(lián)席會議制度，對醫(yī)院、藥店實施綜合治理，處罰結(jié)果共用，形成監(jiān)管合力，最大限度擠壓違規(guī)空間。已立案查處8起、判刑29人，有力地震懾了違規(guī)騙保行為。
“有限的基金要用在真正需要看病的人身上。”黃廣振說，醫(yī)倮稽核管理使得醫(yī)倮基金真正用在“刀刃”上，市人社局建立起職工醫(yī)保補充保險、居民醫(yī)保大病保險長效機制。2012年至今，該局開展了蘭次補助，全市共有2.87萬名重病參保群眾獲得了1.72‘億元的補助。同時，市人社局還對收洽“急危重癥”的定點醫(yī)療機構(gòu)每年給予5000萬元專項補助，累計已補助1.5億元，四年來未出現(xiàn)醫(yī)院推諉重病參保人員的現(xiàn)象，真正實現(xiàn)了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
