全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康信息：病案資料中護(hù)理文件占其中重要的一部分。它是護(hù)士對患者進(jìn)行評估、觀察和實(shí)施措施的記錄，具有重要的法律意義，也是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。護(hù)理記錄的質(zhì)量可以直接反映護(hù)士的觀察能力和專業(yè)水平。為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員護(hù)理文件書寫，提升護(hù)理病歷內(nèi)涵質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，保障護(hù)理工作安全，徐州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部積極響應(yīng)“四強(qiáng)四提升”活動，于3-4月展開了“護(hù)理文件書寫質(zhì)量提升月”活動。

　　護(hù)理部主任沈潔要求本次活動要圍繞護(hù)理文件書寫的及時性、規(guī)范性、完整性、連續(xù)性、客觀性等方面展開，旨在有效提高臨床護(hù)理人員對護(hù)理文件書寫重要性的認(rèn)識，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理病歷書寫存在的問題，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，推動護(hù)理病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)提升。

　　活動分三階段進(jìn)行。

　　第一階段為臨床培訓(xùn)階段。護(hù)理部依據(jù)新上線的結(jié)構(gòu)化電子病歷要求，結(jié)合等級醫(yī)院評審內(nèi)容，解讀《護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，梳理2023年全年護(hù)理文件書寫存在的共性問題，組織人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)并針對性指導(dǎo)。

　　第二階段為科室自查階段。臨床各科室對標(biāo)找差建立自查記錄，在自查中持續(xù)改進(jìn)。

　　第三階段為護(hù)理文件書寫質(zhì)量評比階段。評審組隨機(jī)抽取49個病區(qū)2024年3月11日至4月12日住院病歷各3份，共計(jì)147份，嚴(yán)格按照《徐州市第一人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，采取分組督查與集中評議相結(jié)合，全面督查護(hù)理文件書寫質(zhì)量。

　　經(jīng)過專業(yè)評審，最終評選出一、二、三等獎及優(yōu)秀獎科室，具體如下：

　　獲獎科室

　　一等獎

　　婦科、神經(jīng)外科

　　二等獎

　　呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)、甲乳外科

　　三等獎

　　神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)、全科醫(yī)學(xué)科、骨科一病區(qū)

　　優(yōu)秀獎

　　腫瘤中心·放療科二病區(qū)(腫瘤微創(chuàng)病區(qū))、消化內(nèi)科一病區(qū)、消化內(nèi)科二病區(qū)、普外·胃腸外科、泌尿外科、產(chǎn)科一病區(qū)

　　本次“護(hù)理文件書寫質(zhì)量提升月”活動的開展，促進(jìn)了全院護(hù)理文件書寫水平的進(jìn)一步提升。護(hù)理部將以此次活動為契機(jī)，以問題為導(dǎo)向進(jìn)行反饋、分析、總結(jié)，進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范書寫，常態(tài)化開展病歷的質(zhì)量督導(dǎo)，并對質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行個性化指導(dǎo)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，助力醫(yī)院護(hù)理工作高質(zhì)量發(fā)展。　　供稿 | 護(hù)理部

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