案情簡介

　　近期，我市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)在對某醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，患者于2023年9月3日10時21分入院，經(jīng)查看病歷首次病程記錄時間為2023年9月5日8時15分，手術(shù)時間為2023年9月5日上午10：00，手術(shù)記錄完成時間為2023年9月7日下午16：00，患者手術(shù)知情同意書中醫(yī)師王某未簽名，手術(shù)安全核查表中患者手術(shù)開始前，病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式相關(guān)的信息未進行填寫，手術(shù)醫(yī)師王某未簽名。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求，病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

　　案件處理

　　執(zhí)法人員經(jīng)過現(xiàn)場檢查，查閱病歷、調(diào)查詢問等方式取證，認定該醫(yī)療機構(gòu)未嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第(四)項規(guī)定，對該醫(yī)院及相關(guān)人員給予警告，罰款2萬元的行政處罰。

　　案件警示

　　病歷是患者診療過程的客觀記錄，直接反映醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，更是醫(yī)療損害鑒定的原始證據(jù)以及判定醫(yī)療機構(gòu)有無責任的重要依據(jù)。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方共同在場的情況下，患者有權(quán)要求封存病歷資料，并基于現(xiàn)有病歷資料申請醫(yī)療損害鑒定。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量的管理和培訓，按照要求在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫，提高醫(yī)學文書質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　法律依據(jù)

　　《病歷書寫基本規(guī)范》

　　第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　第二十二條第二款第(十六)項 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

　　第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

　　《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》

　　第十五條第一款：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。”

　　第四十七條第(四)項：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款;情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：(四)未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷;”。擬稿|張馳

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