案情簡(jiǎn)介

　　近期，我市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)在對(duì)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)，患者于2023年9月3日10時(shí)21分入院，經(jīng)查看病歷首次病程記錄時(shí)間為2023年9月5日8時(shí)15分，手術(shù)時(shí)間為2023年9月5日上午10：00，手術(shù)記錄完成時(shí)間為2023年9月7日下午16：00，患者手術(shù)知情同意書中醫(yī)師王某未簽名，手術(shù)安全核查表中患者手術(shù)開始前，病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式相關(guān)的信息未進(jìn)行填寫，手術(shù)醫(yī)師王某未簽名。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　案件處理

　　執(zhí)法人員經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)檢查，查閱病歷、調(diào)查詢問等方式取證，認(rèn)定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第(四)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)該醫(yī)院及相關(guān)人員給予警告，罰款2萬元的行政處罰。

　　案件警示

　　病歷是患者診療過程的客觀記錄，直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，更是醫(yī)療損害鑒定的原始證據(jù)以及判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無責(zé)任的重要依據(jù)。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，患者有權(quán)要求封存病歷資料，并基于現(xiàn)有病歷資料申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量的管理和培訓(xùn)，按照要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷書寫，提高醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　法律依據(jù)

　　《病歷書寫基本規(guī)范》

　　第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　第二十二條第二款第(十六)項(xiàng) 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

　　第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

　　《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

　　第十五條第一款：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。”

　　第四十七條第(四)項(xiàng)：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(四)未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷;”。擬稿|張馳

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