全程導醫網 徐州衛生信息：根據江蘇省衛生計生委《關于加強我省居民電子健康檔案規范化建設和務實應用的意見》要求，結合我市實際，現就推進我市居民電子健康檔案規范管理和務實應用工作，制定以下方案。

　　一、工作目標和實施原則

　　(一)工作目標

　　2017年，全面落實由家庭醫生服務團隊管理簽約居民電子健康檔案工作要求，實現檔案規范化建設、管理應用與簽約服務工作同步開展;2018年，基于電子健康檔案的區域信息平臺互聯互通能力有明顯提升，居民在各級各類醫療衛生機構接受服務的記錄在電子健康檔案中得到充分體現;2019年，基于電子健康檔案的務實應用普遍開展，醫務衛生人員、行政管理人員和居民個人從檔案建設中真正受益。

　　(二)實施原則。

　　堅持為用而建，確立責任主體。賦予家庭醫生服務團隊全面管理簽約居民電子健康檔案的職責，依托信息化持續提高簽約居民對家庭醫生服務的依從度，體現家庭醫生服務團隊居民健康“守門人”作用。

　　實施流程再造，推進互聯互通。適應全方位健康管理和基層首診、雙向轉診要求，優化醫療衛生服務流程，完善以電子健康檔案為基礎的區域信息平臺，消除數據壁壘，促進健康管理、診療服務等信息聯通共享。

　　強化信息應用，提升服務水平。搭建家庭醫生與簽約服務對象以及相關醫療衛生機構之間的信息互動和交流平臺，滿足家庭醫生、簽約居民、業務和行政管理等多方需求，提高健康管理水平和居民感受度。

　　二、實施內容

　　(一)居民電子健康檔案的規范建設

　　1、明確責任主體。將健康檔案管理與家庭醫生簽約服務緊密結合，將其作為簽約服務的首要內容，明確由家庭醫生及服務團隊對簽約居民電子健康檔案進行歸口管理。凡與家庭醫生簽約的城鄉居民，家庭醫生服務團隊均應為其建立完整的電子健康檔案，并作為簽約居民電子健康檔案建檔、維護、管理的責任主體，對簽約居民直接負責，保證居民知曉，告知居民為何建檔、怎樣建檔、如何用檔。

　　2、明確建檔內容。遵循《國家基本公共衛生服務規范》要求，居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息;健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等;重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0—6歲兒童、孕產婦、老年人以及慢性病、嚴重精神障礙、肺結核患者等各類重點人群的健康管理記錄;其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。所有建檔歸檔內容，必須嚴格執行國家及省有關信息標準規范。

　　3、明確業務規范。在就診、體檢、隨訪、疾病篩查等服務環節，發現未建檔的居民，基層醫療衛生機構在征求居民意愿的基礎上，推薦相關家庭醫生與居民簽訂服務協議，采集建檔所需個人基礎信息和現存主要健康問題。家庭醫生與居民簽約時，要嚴格按照基本公共衛生服務規范要求，對已建檔的，核實、更正、完善相關信息;對未建檔的，完成建檔工作。對已建檔的居民，在接受診療、體檢、公共衛生等服務時，接診醫生需首先調取其健康檔案，服務結束后需將本次服務信息通過區域平臺進行歸檔。如接診醫生是檔案責任人，還需要在服務過程中通過問診等方式，做好檔案基本信息和未進檔服務記錄的更新、補充。

　　(二)居民電子健康檔案的信息歸檔

　　1、加強基于健康檔案的市、縣兩級區域信息平臺建設。建立完善的區域信息平臺并實現互聯互通，是支撐居民電子健康檔案動態更新、有效應用的基礎。市及7個縣、市(區)要按照《江蘇省區域健康信息平臺功能規范(2015版)》建設要求，實施本級平臺的規范化建設，平臺要聯通轄區內各類醫療衛生機構的業務系統，保證診療和公共衛生信息有效歸集，并通過對接上級平臺，保證區域外服務記錄、條線業務信息的及時歸檔。

　　2、大力推行實名制服務。基層醫療衛生機構為居民建立電子健康檔案必須完善個人基本信息，將居民身份證號作為信息采集的必須要素，保證健康檔案信息歸集的唯一身份標識。各級各類醫療衛生服務機構在為居民提供診療和公共衛生服務過程中，要采取各種手段，推行有效的實名制服務。各地、各醫療衛生機構要積極配合我委實施的“一卡通”建設工程，有效實現將醫保卡、市民卡、醫院就診卡以及兒童預防接種證、孕產婦保健卡、兒童保健手冊等各類服務卡(冊)與持卡人身份證號進行綁定關聯，做到“一人一檔一號”、“多卡一號”，保障服務信息有效歸檔。

　　3、加強醫療機構信息化建設。診療信息是電子健康檔案的主要內容，也是吸引醫務人員和居民個人利用檔案的主要關注。檔案質量如何、信息是否完整，取決于醫院信息化水平和互聯互通能力。各醫療機構要不斷提高基于電子病歷的醫院信息系統建設應用水平，從健康檔案應用關注的重點入手，門診環節主要解決癥狀描述、診斷、處方、檢驗檢查結果和報告，住院環節主要解決病案首頁、出院小結、檢驗檢查結果和報告信息，盡快實現病歷數據采集的及時完整規范。已經具備電子病歷信息系統的醫療機構，要進一步對照業務規范和電子病歷信息標準，完善數據采集質量。要能基于患者身份主索引，正確關聯歷次診療數據，形成完整規范的病歷檔案，同步改造醫護技工作站，方便醫護人員使用。要按照區域平臺接口規范，及時將診療信息上傳所在地區域健康信息平臺，要執行省衛生信息標準管理平臺發布的臨床癥狀、診斷、手術、藥品、檢驗檢查等編碼，保證上傳平臺的診療信息規范統一。各縣(市)區要根據家庭醫生簽約服務和分級診療業務需求，完善基層醫療衛生機構綜合業務信息系統，開發適于臨床醫護人員的家庭醫生工作站，解決好上下級機構診療信息的接續管理問題。尚未建設電子病歷系統的，各縣(市)、區要盡快按區域組織實施統一的電子病歷系統，并抓好數據采集、應用和上傳歸檔質量;過渡時期可采取過渡方案，以純文本方式采集簡化的門診病歷。

　　4、加強公共衛生服務信息的采集歸檔。對于傳染病網絡直報(專報)、死因監測、出生登記、嚴重精神障礙、結核病、艾滋病、預防接種、婦女兒童與計劃生育、健康體檢等公共衛生條線的業務信息，現階段由省、市、縣區域平臺分別負責與本級建設運行的公共衛生系統進行對接，國家統一部署的公共衛生系統由省平臺負責對接，做好服務信息的屬地分發、關聯整合、歸檔使用。過渡時期，暫不能實現與區域平臺共享交互的公共衛生數據，要落實責任將數據定期導入、整合歸檔。逐步通過再造流程，支持服務機構基于業務系統，在服務過程中自動生成公共衛生信息報告，實現醫防結合，避免數據重復錄入，消除數據孤島。各業務條線管理部門要制定業務流程再造方案，各服務機構據此對業務系統進行改造，滿足公共衛生管理要求。

　　5、加強居民電子健康檔案的信息安全。對簽約家庭醫生及其服務團隊，以協議的方式委托其管理電子健康檔案，包括初次建檔和建檔后的維護、查閱、使用，以及在居民遷徙時檔案的移交和居民轉診、會診時檔案的授權使用等。對基于健康檔案的區域平臺，落實信息安全等級保護制度，對檔案使用者進行身份認定和權限控制，防止越權使用;對檔案信息的授權維護、更新，保留更改痕跡;對申請與平臺進行檔案信息交互的其他系統，履行審批備案程序，加載技術驗證手段;對共享對象分別對待，對共享信息作必要的脫敏處理;在省平臺信息存儲和傳輸過程中逐步運用國產密碼技術，保障數據安全管控。

　　(三)居民電子健康檔案的務實應用

　　1、引導居民自我健康管理。落實向簽約居民開放經家庭醫生審核的電子健康檔案。簽約居民通過授權，可查詢本人及家人檔案，并參與檔案基本信息的自我維護;應用物聯網健康監測設備，接受自助采集的健康數據，經責任醫生或機構審核后歸檔;利用網站、短信、手機APP等方式，開發預約、提醒、結果查詢、健康教育信息推送等功能，引導居民開展健康管理。

　　2、開展健康評估干預。家庭醫生服務團隊利用電子健康檔案，綜合分析簽約居民醫療衛生服務記錄，針對不同健康狀況、疾病種類，對建檔對象實行分類管理，篩查高危人群，分析危險因素，出具健康評估報告，制定個性化健康管理方案，利用檔案數據開展有針對性的健康教育和健康干預。

　　3、滿足臨床醫療和公共衛生服務需要。完善醫院信息系統，通過醫生工作站整合健康檔案瀏覽功能，方便接診醫生根據權限調閱健康檔案，能夠在接診中主動提示患者病史、過敏史、疾病治療史、近期服藥和檢驗檢查結果等。接診醫生必須在調閱患者健康檔案基礎上，制定有針對性的診療方案，避免重復檢查、用藥，減少醫療差錯。基于健康檔案管理，促進醫療與預防結合。醫療機構在診療同時，信息系統應當自動提示接診醫生或公共衛生人員，同步開展傳染病報告、慢性病登記、隨訪、健康教育等公共衛生服務。區域平臺在收到醫療機構上傳的診療信息后，要及時將慢性病等診療服務信息，推送給基層家庭醫生團隊，開展慢性病登記、隨訪等接續管理。

　　4、支持雙向轉診和醫聯體服務應用。簽約居民發現健康問題，首先聯系家庭醫生，預約基層就診。基層遇到診治困難時，通過醫聯體平臺或分級診療平臺向上級醫院發起會診、轉診、檢查或住院申請，并授權上級醫療機構查閱轉診居民的健康檔案。上級醫療機構通過區域平臺獲取轉診申請，回復接診安排;居民到診，通過身份證等識別身份、接受診療;結束診療后上級醫療機構推送本次診療信息進入區域平臺歸檔;區域平臺提醒家庭醫生確認并進行跟蹤管理。醫聯體各醫療機構基于區域平臺共享患者檔案信息，實現檢查結果共享互認。各醫聯體自建共享平臺，必須與區域平臺對接，實現診療信息及時歸檔。

　　5、開展績效考核。利用健康檔案采集的醫療和公共衛生服務信息，對醫務人員執業行為進行監管，對基本公共衛生服務項目執行情況、家庭醫生簽約服務工作開展情況進行考評。

　　6、支持健康大數據應用。運用居民電子健康檔案不斷歸集形成的健康醫療大數據，對人群健康狀況、健康影響因素、疾病譜發展態勢、疾病病種與負擔等進行分析，為全民健康保障提供決策支持。探索開展人工智能、輔助診療知識系統建設，支持精準醫學發展。

　　三、保障措施

　　(一)強化組織領導

　　推進電子健康檔案規范化建設和務實應用，是滿足城鄉居民個性化服務和精準化健康管理需求的重大舉措，是優化健康服務、建設健康信息化服務體系的重點任務。各地衛生計生行政部門、各級各類醫療衛生服務機構要把電子健康檔案規范化建設和務實應用工作列入一把手工程，建立主要負責人親自掛帥，規劃信息、基層衛生、醫政醫管、公共衛生等相關條線協調聯動的工作機制，確保工作任務全面落實。列入省“三個一”工程試點的地區要率先組織實施，積累工作經驗，充分發揮示范帶頭作用。

　　(二)強化督導檢查

　　各級醫療衛生機構要把居民電子健康檔案的采集、傳輸和應用納入年度管理目標。各級衛生計生行政部門要把醫療衛生機構實名制就診率、電子健康檔案數據上傳區域信息平臺的質量，與醫療衛生機構及其負責人的績效考核掛鉤，并納入醫院評價、評審指標體系。市衛生計生委將電子健康檔案規范化建設和務實應用工作列入基本公共衛生服務項目重點考核范圍，加大對各地建設進度和務實應用效果的督查力度。

　　(三)廣泛宣傳動員

　　各地要利用多種媒介，廣泛宣傳家庭醫生簽約服務和建立電子健康檔案的重要意義，引導城鄉居民人人參與、人人盡力、人人享有。積極調動社會力量的積極性，鼓勵軟件企業、健康管理公司參與信息系統改造，協助開展務實應用。加強基層衛生人員信息知識培訓，做好基層信息化運維服務。及時總結工作經驗，培育先進典型，營造趕超氛圍。