全程導醫網 徐州健康信息：8月8日，《健康報》刊登徐醫附院《優化醫保管理 提升醫院運行質效》的文章。文章用近2000字的篇幅，從“夯實管理體系”“提升服務效率”“規范診療行為”“強化病案質控”和“實時動態監控”等5大部分，全面回顧了自2020年10月徐醫附院被確定為徐州市DRG(疾病診斷相關分組)付費改革試點醫院，啟動DRG付費試點以來，主動求變，通過信息化建設賦能醫院醫保精細化管理，不斷規范診療行為、提高服務質量等一系列舉措，并結合詳實細致的數據和對比分析，全面介紹了我院在DRG付費改革的背景下，通過加強醫保精細化管理取得的新成效。全文如下：

　　優化醫保管理 提升醫院運行質效

　　2020年10月，徐州醫科大學附屬醫院被確定為徐州市DRG(疾病診斷相關分組)付費改革試點醫院。自啟動DRG付費試點以來，醫院主動求變，通過信息化建設賦能醫院醫保精細化管理，不斷規范診療行為、提高服務質量，取得了較好的社會效益和經濟效益。

　　夯實管理體系

　　醫院成立了以黨委書記和院長為組長，分管醫保工作的副院長為副組長，相關職能部門和部分臨床科主任為成員的DRG工作領導小組。同時，醫院設立3個DRG工作組，分別為病案統計科牽頭的質量控制與標準維護組，醫療保險管理辦公室牽頭的分析評價組，運營管理部牽頭的績效考核組。

　　各DRG工作組統籌分工、協同管理，不斷提升管理價值，規范和優化診療流程，提高工作效率，提升醫療質量。在這一過程中，針對DRG管理開展的信息化建設是醫院推動各項工作的重要依托和抓手。

　　提升服務效率

　　在徐州市醫保局的大力支持下，醫院在江蘇省率先開通醫保刷臉支付系統。該系統在實現患者“醫保脫卡支付”的同時，采用“實名+實人”的雙重驗證機制，既優化了門診業務流程，又保障了醫保資金使用安全。

　　為提高床位的使用效率，醫院成立了入院服務中心，借助信息化手段引入醫院床位管理系統，所有床位由入院服務中心統一管理，合理調配。對擬住院患者，在入院前完成住院必要檢查，進一步縮短了患者術前等待時間，降低了平均住院天數和患者住院費用，節省了醫保資金，還提升了醫院床位周轉率和整體運行效率。

　　醫院自行開發了檢查項目自動預約信息系統，系統在檢查項目計費后，會自動預約檢查時間，方便患者合理安排檢查時間，提高了患者就醫滿意度。

　　規范診療行為

　　為規范藥品、耗材合理使用，醫院不斷完善信息系統，有效管控醫保監管難點，在合理診療和滿足臨床需求基礎上，促進臨床合理使用耗材和藥品，促進合理檢查、合理用藥、合理治療和規范收費。

　　在藥品使用方面，醫院建立醫保限制性乙類藥品審批、控制、查詢系統和輔助用藥管理系統，根據藥品使用情況，每月抽查1000余份病歷進行核查，同時將92種藥品納入醫院輔助用藥管理目錄進行監管和控制。

　　醫院運用信息系統加強臨床路徑管理，提升病例的臨床路徑入徑率，促進臨床診療規范化。引入SPD耗材管理系統，每月對高值耗材和輔助耗材使用量靠前的科室和醫療團隊進行通報，督促臨床合理使用高值耗材和輔助耗材。

　　強化病案質控

　　病案首頁質量是實施DRG管理的關鍵，也是提高醫保支付效率和減少醫保違規的重要影響因素。醫院通過建立病案質控信息系統，加強病案首頁質控，提高臨床病例入組正確率。自行開發了病案首頁邏輯檢驗系統，不斷完善病程質量控制，病案管理也從事后控制向事前和過程質量管理延伸。

　　通過信息系統質控與人工督導相結合模式，醫院目前已實現病歷質控全覆蓋，并創新性地將診療規范與DRG病組支付費用相結合，拓展費用路徑，提高臨床路徑病種質量。

　　借助信息化手段，我們對醫生填寫病案首頁信息實現了實時檢驗。當發現醫生填寫錯誤或者存在不匹配的信息時，系統能夠及時提醒臨床醫生。我們還通過改造病案數據庫、調試接口視圖、建立診斷手術自用編碼與醫保編碼的對照關系、定期對重點特征病歷開展內部討論研究等措施，強化病案首頁質量管控。

　　實時動態監控

　　醫院引入DRG信息管理系統，從院級、科室、醫療組三個層級，多維度、多層次地對DRG 運營情況進行動態監控。該系統將各個指標展現在運營監控大屏上，醫院管理層通過大屏能夠及時監控院級指標，及時發現指標的變化趨勢。

　　通過對科室及醫療組數據進行更深入分析，管理者可以發現這些運營指標變化背后的原因，并針對這些原因及時制定對策，保證醫院各項指標向更好方向發展。該系統具有的事中監測功能，能夠讓管理者更早發現異常病歷，提醒臨床及時糾正診療行為。

　　醫院醫保精細化管理取得了較好的效果。2021年，醫院共開展DRG病組數914組，為徐州市最多，病組覆蓋率達90.85% ;醫院整體CMI(病例組合指數)為1.52，同比提高19.69%;時間消耗指數和費用消耗指數大幅下降，分別為0.74、0.85，在徐州市同級醫院處于領先水平;平均住院天數由7.8天降低至目前的6.7天;平均住院費用由19024 元下降至17262元;每點數藥品費用為27.02元，同比降低了12.30元;藥占比和耗占比分別下降至24.97% 、29.23%。2021年，我院市本級醫保統籌基金結付率達130%。

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