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徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理 《知情同意書》通知

2015-03-31 15:02
摘要:
根據(jù)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案,市合管辦制定了《徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理知情同意書》,請(qǐng)各地、各地單位認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行......徐州腫瘤咨詢熱線:0516-85707122

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  各縣(市)、區(qū)合管辦,市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

  根據(jù)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案,市合管辦制定了《徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理知情同意書》,請(qǐng)各地、各地單位認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

  特此通知!

  附件:徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理知情同意書

  徐州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

  2014年12月22日

  附件:

  徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理患者知情同意書

  (市級(jí))

  尊敬的 患者:

  根據(jù)國(guó)家和省、市關(guān)于實(shí)施分組診療管理的有關(guān)文件精神和《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)施方案》(徐衛(wèi)〔2014〕123號(hào))等文件規(guī)定,自2015年1月1日起,納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種,住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下:

  1、納入縣級(jí)管理的病種,在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用按照60%補(bǔ)償,超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分的住院費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān);

  2、納入鎮(zhèn)管理病種到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,納入綜合補(bǔ)償,可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線800元后,按照65%比例補(bǔ)償,結(jié)算辦法不變;

  3、納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種,在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用按80%給予定額補(bǔ)助,個(gè)人只承擔(dān)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的20%,超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分的住院費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān);

  4、納入縣、鎮(zhèn)分管診療管理的病種,在市級(jí)及以上醫(yī)院住院治療,新農(nóng)合不予補(bǔ)償。

  經(jīng)初步診斷,您所患疾病 (第一診斷疾病名稱)屬于徐州市新農(nóng)合分級(jí)診療管理病種中的縣級(jí)( )或鎮(zhèn)級(jí)( )分級(jí)診療管理病種,如你選擇在本院住院治療,在出院結(jié)算時(shí)新農(nóng)合將不予補(bǔ)償,特此告知!

  如您對(duì)以上規(guī)定理解并同意,請(qǐng)簽字。

  患者(或患者家屬)意見         簽字

  首診醫(yī)生簽字

  2015 年 月 日

  徐州市2015年度新農(nóng)合分級(jí)診療管理患者知情同意書

  (縣級(jí))

  尊敬的 患者:

  根據(jù)國(guó)家和省、市關(guān)于實(shí)施分組診療管理的有關(guān)文件精神和《徐州市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)施方案》(徐衛(wèi)〔2014〕123號(hào))等文件規(guī)定,自2015年1月1日起,納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種,住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下:

  1、納入縣級(jí)管理的病種,在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用按照60%補(bǔ)償,超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分的住院費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān);

  2、納入鎮(zhèn)管理病種到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,納入綜合補(bǔ)償,可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線800元后,按照65%比例補(bǔ)償,結(jié)算辦法不變;

  3、納入縣、鎮(zhèn)分級(jí)診療管理的病種,在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費(fèi)用按80%給予定額補(bǔ)助,個(gè)人只承擔(dān)限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的20%,超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分的住院費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān);

  4、納入縣、鎮(zhèn)分管診療管理的病種,在市級(jí)及以上醫(yī)院住院治療,新農(nóng)合不予補(bǔ)償。

  經(jīng)初步診斷,您所患疾病 (第一診斷疾病名稱)屬于徐州市新農(nóng)合分級(jí)診療管理病種中的鎮(zhèn)級(jí)分級(jí)診療管理病種,如你選擇在本院住院治療,出院結(jié)算時(shí)住院費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線800元后,按照65%比例補(bǔ)償,保底補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為55%。特此告知!

  如您對(duì)以上規(guī)定理解并同意,請(qǐng)簽字。

  患者(或患者家屬)意見        簽字

  首診醫(yī)生簽字

  2015 年 月 日

  徐州腫瘤咨詢熱線:0516-85707122

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