全程導醫網 徐州腫瘤網/腫瘤治療：各縣(市)、區人力資源和社會保障局、衛生局、民政局、物價局，徐州經濟技術開發區社會保障局、社會事業局，各定點醫療機構：

　　為全面落實深化醫藥衛生體制改革重點工作任務，推行醫療保險付費方式改革，有效控制醫療費用不合理增長，切實提高參?；颊咧卮蠹膊〉尼t療保障水平，現根據《關于印發江蘇省開展城鎮基本醫療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案的通知》(蘇人社發〔2012〕336號)(以下簡稱《省實施方案》)，開展城鎮基本醫療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作，結合我市實際，制定本試點工作方案，請認真貫徹執行。

　　徐州市人力資源和社會保障局 徐 州 市 衛 生 局

　　徐 州 市 民 政 局 徐 州 市 物 價 局

　　2013年6月9日

　　徐州市開展城鎮基本醫療保險

　　部分重大疾病按病種收付費試點工作方案

　　一、指導思想

　　以付費方式改革，引導規范醫療服務行為;以病種定價收費，有效控制醫療費用不合理增長;以病種結算支付，充分提高醫療保險待遇水平;以部分重大疾病試點，逐步推行按病種收付費。

　　二、試點病種

　　先推行《省實施方案》規定的兒童白血病等7個重大疾病病種(以下簡稱7個重大疾病)，以后根據上級文件和本地試點情況逐步推進。

　　(一)兒童白血?。旱谝辉\斷為標?；蛑形＝M的急性淋巴細胞白血病患兒，以及第一診斷為急性早幼粒細胞白血病的患兒，實施全程規范化治療。

　　(二)兒童先天性心臟病： 0—14周歲(含14周歲)的參保兒童，凡患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄，具備相應手術指征的，實施手術或介入治療。

　　(三)乳腺癌手術治療：第一診斷為乳腺癌(ICD-10：C50)行乳腺癌改良根治術、乳腺癌保乳術、乳腺癌根治術。

　　(四)宮頸癌手術治療：宮頸癌(ICD-10：C53)Ia2期—IIa2期行經腹廣泛性子宮切除術、經腹腔鏡廣泛子宮切除術。

　　(五)耐多藥肺結核：第一診斷為耐多藥肺結核(ICD-10：A15.0、A15.1)，并實施全程規范化治療。

　　(六)重性精神病：經診斷為偏執型精神分裂癥(ICD-10：F20.0)、雙相情感障礙(躁狂發作ICD-10：F31.0-2)或者雙相情感障礙(抑郁發作ICD-10：F31.3-5)接受全程規范化治療。

　　(七)終末期腎?。旱谝辉\斷為終末期腎病(ICD-10：N18.0)，在門診行常規血液透析治療或行持續非臥床腹膜透析治療并實行臨床路徑管理。

　　三、定點救治醫療機構

　　(一)定點救治醫療機構需具備的條件。

　　1.兒童白血?。壕邆渚戎蝺和籽∠鄳夹g資質的定點醫療機構。

　　2.兒童先天性心臟?。壕邆渚戎蝺和刃牟〉南鄳夹g資質的醫療機構。定點醫療機構應具備開展兒童先心病外科手術治療所必需的條件，包括人員、設施設備、麻醉和重癥監護等相關科室的支撐配套等。

　　3.乳腺癌、宮頸癌手術：具備條件的二級以上(含二級)醫療機構。開展乳腺癌、宮頸癌手術的定點救治的醫療機構，按照省手術分級管理規范等要求應具備相應的技術資質。

　　4.耐多藥肺結核：原則上確定1所市級醫院作為本地區耐多藥肺結核定點救治的醫療機構。定點救治醫療機構應具備開展耐多藥肺結核診斷、治療所必需的條件，包括符合感染控制要求的實驗室、門診和病房以及符合藥品管理要求的庫房等。

　　5.重性精神?。褐匦跃癫《c救治醫療機構原則上設在試點地區縣級以上精神病專科醫院，有精神專科的縣級綜合醫院也可以作為定點救治醫療機構。市級以上精神病專科醫院應加強對縣級定點救治醫院的指導和培訓，通過建立區域技術協作關系協助做好病例診斷等工作。

　　6.終末期腎?。壕邆錀l件的二級以上(含二級)定點醫療機構或中心衛生院作為定點救治醫療機構。行常規血液透析治療的定點救治醫療機構須取得衛生行政部門核準的血液凈化技術資質，達到原衛生部《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化標準操作規程(2010版)》和《江蘇省血液凈化技術管理規范(試行)》、《江蘇省血液凈化中心(室)建設管理規范》等要求。行持續性非臥床腹膜透析治療的定點救治醫療機構，須按照原衛生部《腹膜透析標準操作規程》進行資格認證和管理。

　　(二)定點救治醫療機構的確定。

　　試點初期，市人力資源和社會保障局、市衛生局根據以上條件要求，擇優選擇具備相應技術資質的醫療機構，保證試點重大疾病醫療安全和醫療質量。隨著試點病種增多和診療技術水平的提高，可通過公平公開競爭的方式，逐步增加定點救治醫院的數量。

　　四、醫療服務管理

　　(一)協議管理。

　　醫療保險經辦機構與定點救治醫療機構簽訂《重大疾病定點服務專項協議》，明確收治對象、就醫管理、費用標準、結算方式、違約責任等內容，并向社會公布定點醫療機構名單。同時負責救治病例情況審核，對符合救治條件的患者進行登記管理,對出院病人進行監測和抽查回訪。

　　定點救治醫療機構應主動宣傳重大疾病按病種付費政策，應與參保人員簽訂《重大疾病救治專項協議》，明確權利義務、就醫管理、保障政策、違約責任等內容。

　　(二)醫療救治管理。

　　1.臨床路徑、標準化診療方案和住院流程

　　定點救治醫療機構要按照協議提供救治服務，嚴格執行衛生部門制定的病種臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，其中《兒童血液系統2個病種臨床路徑(2010版)》(衛辦醫政發〔2010〕90號)、《兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑(2010版)》(衛辦醫政發〔2010〕91號)、《乳腺癌臨床路徑(2009版)》(衛辦醫政發〔2009〕111號)、《宮頸癌臨床路徑(2009版)》(衛辦醫政發〔2009〕146號)、《耐多藥肺結核等3個肺結核病臨床路徑》(衛辦醫政發〔2012〕8號)為國家公布的標準臨床路徑，《終末期腎臟病常規透析治療標準化診療方案(2011年修訂)》、《偏執型精神分裂癥住院流程》、《雙相情感障礙(躁狂發作)住院流程》、《雙相情感障礙(抑郁發作)住院流程》見附件1。定點救治醫療機構要嚴格遵循醫療技術操作規范，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫藥費用水平，不斷提高救治服務質量和效率。

　　2.醫療監督管理

　　定點救治醫療機構要認真落實以上規定的臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，嚴格執行醫療質量和安全的各項核心制度，規范醫療服務行為，加強專業技術力量建設，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫藥費用水平，不斷提高救治服務質量和效率。

　　定點救治醫療機構不得發生推諉符合救治范圍病人，分解住院，診斷升級，放寬入院指征，誘導不必要的住院;不得無故終止治療、縮短住院時間、減少試點病種臨床路徑或規范化診療方案中包含的診療項目與服務內容、降低診療服務質量;不得以各種形式轉嫁醫療費用，包括向門診轉嫁費用，應該在住院期間實施的醫學檢查移至入院前進行，讓參保人員在本院門診或外出刷卡和現金購藥、檢查、治療等。

　　五、收費價格及費用結算

　　(一)建立健全價格動態調整機制。

　　根據重大疾病病種臨床路徑和標準化診療方案，結合近年來全省醫療費用實際水平，按照“有約束、有激勵”的原則，以補償合理成本為基礎，體現醫療技術和醫務人員勞務價值，在綜合考慮醫、保、患三方利益的基礎上，由省價格主管部門會同省人力資源社會保障、衛生等部門制定相應病種的定額收費標準和收費項目等級(見附件2)。病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。

　　本次公布的重大疾病試點病種定額收費標準為全省指導價，我市原則上按全省指導價執行，以后根據社會經濟發展，醫療服務價格變化等情況進行動態調整，市醫療保險經辦機構可根據省定指導價在允許浮動的范圍內，與定點醫療機構進行談判，合理確定病種醫保結算價格，并將談判后的結算價格報相關主管部門備案。

　　(二)切實提高參保人員待遇水平。

　　根據我市發展水平及醫保基金的承受能力，確定按病種付費醫療保險統籌基金和公務員醫療補助基金支付比例(部分疾病的結算標準說明見《省實施方案》附件3)：

　　1.職工醫保實際報銷額占醫保結算價格的比例：在職人員為81%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%;享受公務員醫療補助者，報銷比例在上述基礎上由公務員醫療補助基金再補助7%。

　　2.居民醫保實際報銷額占醫保結算價格的比例為70%。

　　3.終末期腎病門診透析治療費和重性精神疾病門診治療費按醫保結算價格全額由醫療保險統籌基金支付，個人不支付。

　　4.對符合《省政府辦公廳關于加快建立和完善城鄉醫療救助制度的意見》(蘇政辦發〔2007〕105號)規定救助條件的參保人員，通過醫療救助力爭補償額達到醫保結算價格的90%。

　　(三)加強按病種結算管理。

　　1.調動醫療機構開展按病種收付費的積極性，每年從統籌基金住院板塊中先預留部分重大疾病按病種結算所需基金，再確定各定點醫療機構年住院醫療費用統籌基金總額控制指標。

　　2.參保患者醫療救治時不受醫療保險“三個目錄”限制;參保患者報銷醫療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。患者完成治療后，只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構直接結算。

　　個人自付金額的計算方法：(實際醫療總費用-除外內容費用)×(1-統籌基金報銷比例-公務員補助基金報銷比例)。當實際醫療總費用與除外內容費用的差額≥醫保結算價格時，按醫保結算價格計算。

　　3.在定點救治醫療機構嚴格執行臨床路徑管理，保證醫療質量的基礎上，按照“結余歸己，超支不補”的原則，鼓勵定點救治醫療機構積極參與付費方式改革工作，切實減輕參保人員的個人負擔;7個重大疾病病種實際費用額，按月撥付，預留應撥付額的5%作為考核保證金。

　　4.引導定點醫療機構和患者積極開展腹膜透析。腹膜透析液費用不再計入藥品收入，不納入“藥占比”考核。將腹膜透析液費用由“西藥費”調整為“治療費”進行醫保結算，且支付類別為“甲類”。

　　5.終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的參保人員，需經我市市區基本醫療保險門診特定項目鑒定，實行按病種付費，不再享受原門診特定項目待遇(異地就醫人員除外)。在定點救治醫療機構發生相關費用，按本試點工作方案辦理。其中職工醫保終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的參保人員，在選定的醫療機構和中醫、專科醫療機構發生的其他門診醫療費用，統籌基金最高支付限額分別為每人每年30000元和1600元，起付標準和補助比例與以往相同。

　　6.由于各種原因中途退出試點病種臨床路徑的，須由患者或其代理人在《重大疾病救治專項協議》簽字確認，不再按本試點工作方案規定執行;沒有進入或中途退出試點病種臨床路徑、因同病種再次就醫的，醫保經辦機構應逐一調查并按有關規定處理;在省內定點救治醫療機構實行臨床路徑管理，按《省實施方案》規定治療的參保人員病例，按本試點工作方案規定執行。

　　六、組織管理

　　(一)加強組織領導。全面開展城鎮基本醫療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作是重大惠民舉措。各醫療保險統籌地區要提請將此項工作納入當地黨委、政府為民辦實事項目和醫改管理目標，抓緊研究制定周密細致的工作方案，提高醫療保障水平的政策措施，積極引導患者到定點救治醫院檢查治療。

　　(二)明確職責分工。人力資源和社會保障、衛生、物價、民政等部門要密切配合，明確職責分工，各司其職，各負所責。人力資源和社會保障部門要加強組織協調，深入調查研究，不斷完善付費方式改革政策，建立考核獎懲機制，鼓勵醫療機構積極參與付費方式改革工作，切實減輕參保人員的個人負擔;價格主管部門要進一步加強對醫藥價格的監管，指導醫療機構不斷完善內部價格管理機制，探索醫藥價格改革的新思路;衛生部門要建立健全醫療費用控制機制，嚴格醫療服務準入管理，強化過程監控，提供安全、價廉、優質的醫療服務;民政部門要按時保障醫療救助資金到位，切實減輕困難人群的就醫負擔。各地各相關部門要支持按病種收付費工作的開展，強化統籌協調和溝通配合，形成推進按病種收付費工作的合力。

　　(三)加強服務管理和信息系統建設。各地要大力宣傳重大疾病按病種收付費試點工作政策措施，積極引導患者到定點醫院檢查并接受規范治療。加強施治病例的信息管理，及時、準確、完整地填報相關統計信息。

　　定點醫療機構要認真落實原衛生部、省衛生廳的有關文件規定，推進信息標準化，規范疾病分類和病歷(病案首頁)管理, 完善病案首頁信息和規范填報工作，及時、客觀、準確、完整地填報相關統計信息。加快以電子病歷為核心的信息系統建設進度，抓緊修改完善醫院信息系統、電子病歷系統等，準確、完整、規范地錄入上傳《江蘇省部分重大疾病收費標準(試行)》等要求的各項信息，實現醫療、醫保管理等之間信息互聯互通、資源共享。

　　人力資源和社會保障部門要完善“具有基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督等復合功能”的醫療保險信息系統，實現對醫療服務行為的全程實時監控。遵循便民、利民的原則，改善經辦服務，做好醫療保險與醫療救助的銜接，完善同步結算平臺，確保參保患者及時得到醫療救治。

　　七、各地新型農村合作醫療仍按《關于印發〈江蘇省全面開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作實施方案〉的通知》(蘇衛農衛〔2011〕8號)、《省衛生廳 省民政廳 省物價局關于增加農村重大疾病醫療保障試點病種的通知》(蘇衛農衛〔2011〕17號)及《關于印發〈江蘇省提高農村居民終末期腎病醫療保障水平實施方案〉的通知》(蘇衛農衛〔2011〕15號)等政策執行，各地應在政策范圍內做好城鄉醫保政策的銜接工作。

　　八、本方案自2013年9月1日起實施。

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