快速型室上性心律失常

　　快速型室上性心律失常包括陣發性室上性心動過速（室上速）、房性心動過速（房速）、心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）。室上速多見青少年，大多無器質性病變；房速、房顫、房撲多見于器質性心臟病患者，少數見于無器質性心臟病患者。

　　室上速以陣發性發作為特征，突發突止，患者癥狀為陣發性心悸、氣短、頭暈，體征為心率快、節律整齊、心率過快時血壓下降。房速、房顫、房撲表現為陣發性或持續性，患者癥狀為陣發性或持續性心悸、氣短、心前區不適，嚴重者可出現心衰、休克、心絞痛、暈厥等，患者體征也有心率過快，房速與室上速相同，房顫節律不整、心音強弱不等、脈短絀，患者心率過快時還可能血壓下降。

　　由于陣發性室上性心動過速頻率較快，患者心電圖癥狀明顯，而且可以帶來明顯的血液動力學改變,因此需要醫生盡快做出處理。

　　常用藥物：對于陣發性室上性心動過速，除了使用按壓頸動脈竇、眼球、刺激眼部等物理療法，還可以應用抗心律失常藥物，如靜脈推注腺苷（或三磷酸腺苷，即ATP）、異搏定、西地蘭、心律平、胺碘酮、地爾硫卓等。有一些患者不適合應用抗心律失常藥物，比如孕婦；還有一些患者應用心律失常藥物后，仍不能終止，這時可以選擇經食管進行心房調搏。由于藥物治療可能復發，因此患者也可以選擇通過導管射頻消融，根治室上速。

　　終止房速的首選治療方法也是應用抗心律失常藥物，醫生可以選擇靜脈推注心律平、胺碘酮、異搏定、β-受體阻滯劑，患者可以通過口服心律平、胺碘酮、異搏定、β-受體阻滯劑預防復發。

　　終止心房顫動和心房撲動可選用靜脈推注心律平、胺碘酮、異搏定、西地蘭地爾硫卓、β-受體阻滯劑，口服心律平、胺碘酮、異搏定、β-受體阻滯劑、地爾硫卓可以維持竇性心律。對于一些老年患者或房撲、房顫已發生半年以上的患者，可通過口服心律平、胺碘酮、異搏定、β-受體阻滯劑、地爾硫卓、洋地黃控制心室率。

　　臨床病例：一位32歲女性患者，由于陣發性心悸兩年，加重半小時來到醫院急診 ，表現為心悸每次、突然發生突然終止。醫生為其查體，患者血壓正常，一般情況比較好，心率150次/分，未聞及雜音。心電圖顯示為陣發性室上性心動過速。醫生將5毫克異搏定加入到20毫升的25％葡萄糖中，緩慢靜推。5分鐘后，患者的陣發性室上新心動過速轉化為竇性心律。

　　特別提示：使用異搏定治療陣發性室上性心動過速是臨床上常用的選擇。在治療時醫生應注意，要緩慢靜推，同時監測心率。當心動過速中止時，應立即停止注射，以避免因過度應用造成房室傳導阻滯的發生。此外，預激綜合征合并室上速時禁用異搏定，心功能不全患者慎用，因為異搏定是鈣拮抗劑，對心肌有抑制作用。

　　快速型室性心律失常

　　快速性室性心律失常，主要包括室性心動過速（室速）、心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫），多見于器質性心臟病，特發性室速可見于正常人。 

　　快速型室性心律失常患者會出現心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗癥狀，嚴重時出現黑曚、暈厥、阿斯發作，甚至心臟停搏和猝死。患者體征可表現為心率增快，一般大于120次/分，心率大于180次/分時容易發生血流動力學障礙，血壓下降、四肢厥冷等。由于快速型室性心律失常與快速型室上性心律失常在癥狀和體征上有相似之處，因此醫生診斷時應依據心電圖表現做出判斷。

　　常用藥物：終止快速型室性心律失常可靜脈推注利多卡因、胺碘酮、心律平，終止特發性室速除用上述藥物外，還可用異搏定。此外，在應用藥物的同時，還應為患者補鉀，保持血鉀大于4.0毫摩爾/升。

　　臨床病例：一位72歲男患者，因突發暈厥兩次來院急診，入院前4小時，發生無明顯誘因的突然意識喪失，無四肢抽搐和口吐白沫，20~30秒左右自行清醒，醒后覺四肢出冷汗、頭暈，無胸痛、胸悶、心悸等癥狀，既往有冠心病史。醫生診斷為室性心動過速，為其靜推利多卡因200毫克，無效，又為其靜推胺碘酮450毫克，然后以1.5毫克/分鐘的速度維持靜點，終止了室性心動過速，維持竇性心律。

　　特別提示：靜脈用藥時注意血壓，用藥期間避免出現低血鉀、酸中毒，推注利多卡因速度要緩慢，否則患者可出現頭暈、惡心等癥狀。聯合用藥時患者易發生嚴重緩慢性心律失常，因此用藥期間應密切監測。