全程導醫網 健康焦點:江蘇省太倉市另一個引發爭議的做法是，引入商業保險機構承辦大病保險。2011年，太倉通過公開招標的方式，綜合比較機構資質、業務優勢及考量實際報銷比、盈虧率、管理成本及各費用段報銷比例等3個維度共14項指標，從3家參與投標的商業保險機構中，遴選出中國人民健康保險公司江蘇分公司作為承辦機構。

　　“一上來，我們考慮的就是引入商保機構。”太倉市人力資源和社會保障局醫保中心主任錢瑛琦坦言，畢竟大病保險對于目錄范圍之外的費用也給予報銷，是對基本醫保制度的突破。同時，管理這筆費用需要增加人手，醫保中心編制內人員只有10人，而實際參與工作的達到十七八人，在這種情況下，也僅能完成日常工作，很難再高效率地為大病患者提供服務。引入商保公司，有希望通過他們協助管理，提高基金的使用效率，提升老百姓對醫保和醫療服務的滿意度，畢竟商保公司在健康保險方面有自己的專家庫和全國性網絡，具備專業優勢。

　　太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊認為，大病保險承辦不僅僅是一個賠付的問題。如果這筆費用同樣由醫保中心承辦，就等于把基本醫保基金和大病保險經費放在一起管理，給參保人的感覺會比較混亂。很多不了解政策細節的參保人不管是不是大病，都會產生為什么有些人目錄范圍外的費用能報，而自己卻報不了的質疑。引入商保，能夠使基金管理更加清晰。

　　引入商保不等于政府放棄主導地位

　　“引入商保不等于政府放棄主導地位。”陸俊強調，在太倉大病保險運作過程中，政府始終是主角，商保公司只是配角。政府的主導地位首先體現在，大病保險政策包括保障對象、待遇水平、籌資標準等都是由政府制定的。在遴選承辦機構時，政府也非常慎重，并制定了嚴格的合作協議。在運行過程中，政府全過程發揮著監管指導作用。因此，不能將大病保險簡單地理解為政府去購買商業保險的一個醫療保險產品，它實質上是一個政府主導的、商業保險機構承辦的政策性大病補充保險。

　　太倉市人社局和人保健康共同開發了一個業務信息平臺，參保人的費用報銷遵循“先基本、后補充”的原則，凡是超過大病保險起付線的參保人，經基本醫保報銷后，其信息會自動傳輸給人保健康，只要符合條件，大病保險必須給予賠付。陸俊說，對花費15萬元以下的大病保險病例，醫保中心會定期抽查，而15萬元以上的費用每筆必查，要確保給大病患者足額兌付。

　　在雙方的協議中，人保健康承辦大病保險的原則是“保本微利”。據中國人民健康保險股份有限公司蘇州中心支公司總經理助理吳東堅介紹，“保本”就是不能讓保險公司“自己帶著干糧干活”，在大病保險資金有結余的情況下，人保健康可以扣除人員經費、運行費用和軟硬件投入等運作成本。經雙方協議，這部分費用大約占大病保險總資金的4.5%，為100萬元左右。如果沒有結余，這部分費用則由保險公司自己承擔。

　　吳東堅說，太倉大病保險運作第一年，扣除賠付和各項成本支出，結余率約為5%。而保險公司能夠獲得的“微利”最多也只有總資金的5%。如果結余超過5%，多出的部分將全部留作大病保險的風險調劑金。一旦出現虧損，則由政府和保險公司各承擔一半。

　　“大病保險肯定不會出現理賠難的問題。”吳東堅說，“這個項目是人社局設計的，保險公司只是承辦，就算該賠的不賠，留下的大量結余保險公司也拿不走。而且大病保險不是投保人上門索賠，而是超過起付線后的主動理賠，只要符合條件的參保人在5個～7個工作日內沒能拿到賠付款，醫保中心會向公司提出質詢。”

　　盡管保險公司作出了“保本微利”的承諾，但仍有學者提出，將醫保基金交由保險公司運作，有違《社會保險法》中專款專用、不得擠占挪用的規定。為此，陸俊認為，醫改文件提出，在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。太倉的大病保險資金沒有用在買車、發獎金等與基本醫保不搭界的地方。除了保險公司的部分費用外，其他資金全部用在了參保人身上，怎么能叫挪用?