全程導醫網 健康焦點：《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》提出了一項重要目標：力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

　　“實現這一目標需要解決兩個問題，一是如何激發縣級公立醫院提供合理服務的動力，二是如何提升服務能力。事實上，這也正是《意見》為這一輪綜合改革提出的重點。”北京大學醫學部主任助理、衛生經濟學教授吳明表示，縣級公立醫院改革不僅要基本實現大病不出縣的目標，更要確保老百姓在縣域內就醫時得到的服務是適宜的，支出的費用是合理的，而醫院也在提供醫療服務的過程中獲得合理補償，醫務人員的積極性得到更大發揮。

　　■醫院減少的收入怎么補

　　在今年5月1日出版的第9期《求是》雜志上，衛生部部長陳竺、衛生部黨組書記張茅撰文指出，如果以藥補醫弊端得不到徹底革除，群眾醫藥費用的負擔就難以減輕，廣大醫務人員就不能通過勞動和奉獻獲得合法的、有尊嚴的收入。

　　衛生部醫改辦相關負責人告訴記者，取消藥品加成政策以后，醫院減少的收入將主要通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償，并同步推進醫保支付方式改革，充分發揮醫療保險的補償作用。

　　這位負責人表示，在以藥補醫機制下，醫療技術服務價格長期偏離技術勞務價值，扭曲的價格體系會產生扭曲的行為，催生大處方、大檢查等行為。而理順價格體系，有助于保障縣級醫院的公益性、調動醫務人員的積極性。

　　對于醫療服務價格調整，實際上地方也已有了很多探索。如浙江省在縣級公立醫院改革試點中，把調整醫療服務收費的定價權下放到縣，給地方一定的自由度。而這種做法也正是新出臺《意見》所倡導的。

　　《意見》提出，根據工作需要，在改革政策和措施的落實方面給予試點地區一定自主權。據衛生部醫改辦相關負責人介紹，這里的“自主權”所指的是試點地區可自主調整醫療服務價格和動態調整醫院編制。

　　實施支付方式改革，也是此次推進縣級公立醫院改革的重要著力點。陳竺曾就此有過專門表述：從我國財力和基本醫療保障水平等因素出發，將加快支付方式改革與取消以藥補醫機制同步推進，是公立醫院改革的優選途徑。

　　這位負責人還表示，在價格調整和醫保補償之外，政府財政也要為醫院因取消以藥補醫政策而形成的不足予以補助。而《意見》禁止縣級醫院舉債建設，就對政府提出了明確要求，那就是財政投入該落實的要落實，并采取有效措施化解醫院長期債務，防止縣級醫院因負債過高而把壓力轉嫁給患者。

　　■自主經營管理權如何落實

　　《意見》在總體要求中提出，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進綜合改革。衛生部醫改辦相關負責人表示，落實醫院自主經營管理權，主要是指改革人事分配制度和建立現代醫院管理制度，進一步調整醫院微觀運行機制，調動醫院管理者和醫務人員的積極性。

　　這位負責人說，分類推進事業單位改革指導意見的出臺，為縣級醫院人事分配制度改革確立了總體方向和基本原則?！兑庖姟饭膭钣袟l件的地方在制定和完善編制標準的基礎上，建立動態調整機制。同時，建立一種競爭性的用人制度，打破事業單位的鐵飯碗。

　　在醫院收入分配方面，《意見》提出，提高醫院人員經費支出占業務支出的比例，逐步提高醫務人員待遇。據統計，2011年，全國5311所縣級公立醫院平均人員支出占業務支出的比重為30.1%。該負責人表示，這與發達國家還存在較大差距，初步應力爭達到40%以上。此前，許多縣級醫院將大量資金投向了基本建設，當這部分投入由財政兜底保障后，醫院就有能力把更大份額的收入用于提高醫務人員待遇。

　　此外，《意見》在要求做到多勞多得、優績優酬的基礎上，首次提出同工同酬，即對編內人員、編外人員、合同工等不同身份的員工，實行相同的工資分配制度和績效考核辦法。對此，吳明強調，同工同酬不能僅僅體現在工資收入上，還應體現在社會保障、福利待遇、職業發展等方面。

　　落實公立醫院獨立法人主體地位和自主經營管理權，激發醫院發展的內生動力，還有賴于現代醫院管理制度的建立。衛生部醫改辦相關負責人表示，建立現代醫院管理制度，即通過合理界定政府和公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關系，建立決策、執行、監督權相互分工、相互制衡的機制，理順政府對公立醫院的管理體制，健全醫院運行機制，調動醫院自主管理的積極性和能動性。

　　一方面，政府要拴住權力沖動，從不該管的領域里退出，權力下放;另一方面，仍要強化政府對醫療行為的監管。吳明認為，政府的各項財政投入一定要協調配合，通過確立和完善績效考核標準，探索將財政投入與績效考核結果掛鉤，形成改變醫院行為的合力，使其按照政府設定的公益性目標發展。在《意見》中，這樣的思路體現為，要求建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系。具體包括由政府辦醫主體或理事會與院長簽署績效管理合同;把控制醫療費用、提高醫療質量和服務效率及社會滿意度等作為主要量化考核指標等。

　　■醫院服務能力如何提升

　　據統計，由于縣級醫院的服務能力相對薄弱，目前新農合參合農民中仍有超過20%的人選擇縣外就醫。衛生部醫改辦相關負責人對此表示，《意見》不僅包含推進改革的內容，還包含促進發展的內容。

　　該負責人指出，要解決縣級醫院的發展問題，首先就要破解優秀人才留不住的難題，使醫院硬件和軟件“一條腿長，一條腿短”的情況得到改觀。對此，這一輪改革也有了突破性的政策——設立特崗，引進急需高層次人才，由中央和省級財政予以支持。此外，要繼續深化萬名醫師對口支援工作，并將技術支援拓展到管理支援，如從城市三級醫院選聘一批有管理經驗的業務骨干到對口支援的縣級醫院擔任院長、副院長或科主任。

　　《意見》還首次提出，適當放寬二類、三類相對成熟技術的機構準入條件。衛生部醫改辦相關負責人介紹，縣級醫院以二級醫院為主，按照規定有些技術是不能上的，一些縣級醫院為此考慮晉升三級醫院。但考慮到這會拉高就醫費用，并可能對基層的病人形成進一步虹吸，不利于基層醫療衛生機構能力的提升，因此衛生部并不鼓勵，而是選擇適當放寬部分成熟技術的機構準入門檻。

　　該負責人還表示，在科室建設方面，縣級醫院一方面要重點加強臨床專業科室能力建設，另一方面要適應新農合大病保障制度的要求，開展好重大疾病的救治和兒童白血病、先天性心臟病等復雜疑難疾病的篩查、轉診工作，率先在試點地區搞好大病救治工作。

　　加強上下聯動，包括縣級醫院與基層醫療衛生機構、縣級醫院與城市三級醫院建立分工協作機制兩個層面。該負責人說，其中更為側重前者，要求縣級醫院發揮縣域龍頭和醫療中心作用，通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農村醫療衛生服務體系整體效率，使一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫療衛生機構，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的醫療服務模式。