概念 
 　　肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺炎.
    肺炎鏈球菌是細菌性肺炎的最常見原因,占細菌性社區獲得性肺炎的2/3.肺炎球菌肺炎一般四季可見,但以冬季最多.本病最常見于年齡太小或太老的病人.咽部細菌檢查表明,5%~25%的健康人為肺炎球菌的帶菌者,冬季兒童及幼兒的父母檢出率最高.根據莢膜多糖抗原分類,肺炎球菌有80種以上的血清型.

病理學和發病機制 

　　肺炎球菌一般通過吸入,經上呼吸道到達肺部.它們停留在細支氣管內增殖并引起炎癥過程,開始在肺泡腔內產生大量蛋白質的液體,這種液體起著病菌培養介質的作用,并可幫助病菌向鄰近肺泡擴散,典型的結果是導致大葉性肺炎.
    大葉性肺炎的最初階段是充血,特點是大量漿液性滲出物,血管擴張及細菌迅速增殖.下一階段叫做"紅色肝樣變",即實變的肺臟呈肝樣外觀：氣腔充滿多形核細胞,血管充血及紅細胞外滲,因此肉眼檢查呈淡紅色.接著是"灰色肝樣變"期,該期的纖維蛋白集聚與處于不同分解階段的白細胞和紅細胞有關,肺泡腔充滿炎癥滲出物.最后階段是以滲出物吸收為特征的消散期.

癥狀和體征 

　　肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染.通常以突發短期寒戰開始；持續寒戰表明為另一種疾病.緊接著,一般出現發燒,呼吸時患側疼痛(胸膜炎),咳嗽,呼吸困難及咳痰.疼痛可為放射性的,當病變在下葉時,會疑為腹腔內膿毒感染,如胰腺炎.體溫迅速上升至38~40.5℃；脈搏通常達100~140次/分；呼吸加快到20~45次/分.其他常見癥狀為惡心,嘔吐,周身不適和肌肉疼痛.咳嗽一開始可能無痰,但一般逐漸變成帶膿性,血絲或"鐵銹"痰液.這些特點是原來健康人發生肺炎球菌性肺炎的典型表現.在很多情況下,特別是嬰幼兒和老年患者,本病較為隱襲.
    體檢無固定陽性體征,視病變特征及檢查時病人所處的階段而定.可有肺葉實變或胸膜滲出的典型肺部體征.支氣管肺炎常見的表現是濕性啰音.

診斷 

　　凡急性發熱伴胸痛,呼吸困難和咳嗽都應懷疑為肺炎球菌性肺炎.根據病史,胸部X線改變,適當標本的培養和革蘭氏染色,莢膜腫脹反應可作出初步診斷.確切診斷則需證明胸膜液,血液,肺組織或經氣管吸出物中有肺炎鏈球菌.
    血液檢查常可見白細胞增多并左移.血培養陽性是肺炎鏈球菌感染的確切證據.由于肺充氣減少可出現低氧血癥,由于過度通氣可出現呼吸性堿中毒.
    痰的革蘭氏染色在典型情況下可呈短鏈排列的革蘭氏陽性柳葉形雙球菌.用多價肺炎球菌抗血清顯示莢膜腫脹才能明顯證明這些鏈球菌是肺炎鏈球菌；這就是"莢膜腫脹反應",這一反應可提供直接資料,但檢查人員必須有經驗,這一技術目前已很少使用.可利用型特異抗血清確定出分離菌株的型別.有的化驗室用抗免疫電泳(CIE)以確定分離菌株的血清型,或者使用痰液,尿液或其他體液標本進行測定.
    胸部X線檢查都會顯示肺浸潤,但在最初數小時可表現不明顯或難以發現.支氣管肺炎是最常見的X線表現,但實變局限于一葉的大葉性肺炎伴典型支氣管充氣征是肺炎球菌感染的特殊表現.

并發癥 

　　嚴重且可能導致死亡的并發癥為進展性肺炎,有時伴有成人呼吸窘迫綜合征和/或膿毒性休克.胸部X線檢查可發現約25%的病人有胸膜滲出,且僅1%左右的病人有膿胸.有些病人產生病變鄰近部位的感染(如膿胸或化膿性心包炎).菌血癥可造成肺以外的感染病灶,包括膿毒性關節炎,心內膜炎,腦膜炎及腹膜炎(腹水病人).有些病人出現肺部重復感染,表現為在治療過程中,暫時改善之后又出現發熱和新的肺浸潤而致病情惡化.

抗生素治療 

　　對青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首選藥物.非重癥患者可口服青霉素G或V250~500mg,每6小時1次.對無并發癥的肺炎球菌肺炎推薦給予水劑青霉素G50~200萬u靜脈注射,每4~6小時1次.
    約25%的肺炎球菌對青霉素耐藥.在美國,臨床上分離的菌株中,青霉素相對或高度耐藥率為15%~30%,而在世界其他地區,特別是西班牙,日本,以色列,南非和西歐,耐藥率更高.許多青霉素耐藥菌株對其他抗生素同樣耐藥.含1μg苯唑青霉素的平皿適用于檢測耐藥菌株.抑菌圈≤19mm的分離物應再采用肉湯稀釋劑檢測.對高度耐藥菌株的治療,應根據體外藥敏試驗.大劑量青霉素,頭孢噻肟或頭孢曲松對大多數耐藥菌株有效.新一代喹諾酮類藥物(左旋氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐藥菌株的常選用的藥物,也可為青霉素敏感菌株治療的可供替換的藥物.萬古霉素作為唯一一種具有持久活性的藥物,對所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作為在大多數情況下伴有高耐青霉素發生率的重癥患者的首選藥物.
    其他有效的藥物包括頭孢霉素類,紅霉素和克林霉素.四環素抗肺炎球菌效果的可靠性較差,病情嚴重的病人不應使用.口服用藥包括紅霉素或林可霉素300mg,每6小時1次.胃腸道外用藥包括頭孢噻肟1~2g靜脈注射,每6小時1次；頭孢曲松1~2g靜脈注射,每12小時1次；頭孢唑啉500mg靜脈注射,每8小時1次,紅霉素0.5~1g靜脈注射,每6小時1次；或克林霉素300~600mg靜脈注射,每6~8小時1次.除頭孢噻肟和頭孢曲松外,大多數第三代頭孢霉素對肺炎球菌相對無抗菌活性.
    如疑有腦膜炎時,病人應給予頭孢噻肟2g靜脈注射,每4~6小時1次或頭孢曲松1~2g靜脈注射,每12小時1次,同時給予萬古霉素1g靜脈注射,每12小時1次,加用或不加用利福平600mg/d口服,直至知道藥敏結果.對膿胸病人,除給予抗生素外,治療應包括適當引流.

支持治療 

　　支持治療包括臥床休息,補充液體及針對胸膜疼痛使用止痛劑.有發紺,明顯缺氧,嚴重呼吸困難,循環紊亂或譫妄的病人應給氧.輸氧時要不斷檢查血氣,尤其是對慢性肺疾病的病人.
    一般主張對35歲以上的病人進行隨訪X線檢查.胸部X線檢查可能要在幾周之后才能看到浸潤消散,病情嚴重及有菌血癥或原先已有慢性肺病的病人尤其如此.治療開始后6周或6周以上仍然有浸潤,表明可能有原發性支氣管新生物或TB.

預后 

　　雖然青霉素的發現使肺炎球菌性肺炎的發病率和死亡率大大降低,但在已知病原菌的社區獲得性肺炎死亡病例中,肺炎球菌肺炎約占85%.本病總死亡率為10%,且治療對疾病最初5天內的死亡率影響很小.預后不良的因素為：年齡過小或過老,特別是1歲以下及60歲以上；血培養陽性；病變范圍超過1葉；周圍血白細胞計數＜5000/ml；有其他疾病存在(如肝硬化,心力衰竭,免疫抑制,血內丙種球蛋白缺乏,脾切除或脾功能喪失,尿毒癥)；某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原體以及發生肺外并發癥(如腦膜炎或心內膜炎).
    接受治療較早的輕型病人,一般在24~48小時內體溫下降；但病情嚴重的病人,特別是具有上述預后不良病癥的病人,往往需4天或4天以上才能退熱.如果臨床癥狀逐步改善,而且病因明確,不應改變治療方針.
    當病人仍無好轉時,需考慮以下因素：病因診斷錯誤,藥物反應不良,疾病已屬晚期或重復感染,有關的疾病使病人抵抗力低下,非住院病人用藥方法不符要求,致病的肺炎鏈球菌菌株有耐藥性,以及有并發癥(如膿胸)而需要引流或有轉移感染灶需加大青霉素劑量(如腦膜炎,心內膜炎,膿毒性關節炎).

預防

　　有一種可供使用的疫苗含肺炎球菌型特異多糖抗原中的23種抗原,85%~90%引起嚴重肺炎球菌感染的肺炎球菌屬于這類血清型.雖然由于精確的保護水平尚不了解,因而不能作抗體效價測定,但大多數2歲以上兒童和成年人在接種2~3周后出現抗原反應.約50%接種過的病人在注射部位出現紅斑和/或疼痛；約1%的人出現發燒,肌痛,或嚴重局部反應；5%的人出現過敏性樣或其他嚴重反應.重復接種之后嚴重反應更為多見.一般主張對2歲以上兒童和發生肺炎球菌性疾病及并發癥可能大的成年人作疫苗注射.注射對象還應包括慢性疾病,特別是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性無脾,霍奇金病,多發性骨髓瘤,糖尿病,HIV感染,肝硬化,酒精中毒,腎功能衰竭,器官移植及其他與免疫抑制有關的疾病的病人；患有腎病的兒童；老年人,特別是各方面均正常但已超過65歲的老年人,以及有腦脊液漏的病人.免疫抑制的病人抗體反應下降.鐮狀細胞貧血或其他原因造成無脾的兒童,除了注射肺炎球菌疫苗外,還應預防注射青霉素.反復上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻竇炎)一般認為不是注射疫苗的指征.保護的期限尚不了解,但看來較長；對于高危人群,有時5~10年后需重復接種.5年內重復接種者易有較強的局部反應.