一、 病種范圍

　　門診特定項目病種：癌癥放療化療、尿毒癥透析以及器官移植的抗排異治療(指腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、肝臟這8種器官移植患者術后的抗排異治療)。

　　少兒門診大病病種：白血病、血友病、難治性腎病、系統性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血。

　　二、 經門診特定項目、少兒門診大病鑒定、批準者，在已選擇的3家定點醫療機構中選擇1家作為門診特定項目、少兒門診大病門診就醫定點醫療機構;住外人員異地就醫者在其選擇的異地就醫定點醫療機構中選擇1家作為門診特定項目、少兒門診大病門診就醫定點醫療機構。門診特定項目、少兒門診大病門診就醫定點醫療機構，可在每年11月30日前重新調整一次(社區居民在社區勞動保障服務機構，在籍學生在學校，分別領取和填寫《醫療保險信息變更申請表》;住外人員異地就醫者可來信要求區醫保經辦機構郵寄或自行復印《住外人員異地就醫定點醫療機構變更表》，辦理變更手續)，于下年度執行。未申請更改定點醫療機構者，則自動延續。

　　三、 門診特定項目、少兒門診大病參保患者，持居民醫療保險證、歷、卡到選擇的門診特定項目或少兒門診大病的門診定點醫療機構就醫，否則，所發生的醫療費用統籌基金不予支付。醫院應通過全部、逐一“刷卡”的方式，認真進行居民醫保證、歷、卡識別。發現參保居民與所持醫保證件身份不符，應拒絕刷卡。

　　四、 門診特定項目、少兒門診大病患者的疾病鑒定實行年度審核制度，年度審核合格的人員方可繼續享受相關醫保待遇;通知年度審核而擅自不參加審核者，視為年度審核不合格，則停止相關醫保待遇。

　　五、 門診特定項目、少兒門診大病患者相關醫保待遇：

　　(一) 起付標準：起付標準是指統籌基金支付前須由個人自付的的醫療費用，包括“三個目錄”中甲、乙(包括乙類個人“先行支付比例”和“個人自付比例”2個部分)類費用累計;住院、門診特定項目、少兒門診大病的費用進行累計，其起付標準為：三級醫療機構800元，二級醫療機構400元，一級醫療機構200元，同一統籌年度市內再住院(包括門診特定項目和少兒門診大病)，所付市內住院起付標準費用，累計達到1200元后，即不再支付起付標準費用。

　　(二) 統籌基金補助比例：“三個目錄”中甲、乙(不包括乙類個人按規定已支付的“先行支付比例”和“個人自付比例”2個部分)類，住院、門診特定項目、少兒門診大病起付標準以上、統籌基金最高補助限額以下費用進行累計、由統籌基金分段按比例予以支付;

　　醫療費用段 定點醫療機構級別

　　一級 二級 三級

　　起付標準以上至10000元以下 60 55 50

　　10000至30000元 65 60 55

　　30000元至50000元 75 40 65

　　50000元至80000元 80 75 70

　　80000元以上 85 80 75

　　(三) 一個統籌年度內癌癥放療化療以及少兒門診大病統籌基金最高支付限額為6000元;同時患上述兩種及兩種以上疾病的患者，在單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，再增加3000元;達到統籌基金此最高補助限額后，癌癥放療化療以及少兒門診大病的醫療費用統籌基金不再支付。

　　(四) 尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療，與門診、住院、家庭病床等醫療費用補助，一個統籌年度內累計總額不得超過統籌基金最高支付限額。一個統籌年度內統籌基金最高支付限額：門診、門診特定項目、少兒門診大病、住院、家庭病床等，同一統籌年度內、所有醫療費用合并計算統籌基金最高支付限額，第一年為40000元，以后繳費每增加1個自然年度，統籌基金最高支付限額增加5000元，但最多不超過80000元。此限額以上的所有醫療費用均由個人自付。

　　六、 門診特定項目、少兒門診大病參保患者，在選擇的門診特定項目或少兒門診大病的門診就醫定點醫療機構發生的門診特定項目、少兒門診大病用藥、檢查、治療等范圍內的醫療費用累計，并按住院待遇給予實時結算：屬于個人自付的部分，由定點醫療機構向參保居民按實收取;屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構予以記帳，與市醫保中心結算。

　　七、 個人自付醫療費用的結算順序：1.“三個目錄”中的丙類費用;2. 起付標準費用;3. 乙類費用中按比例個人自付和先行自付的費用;4. 分段按比例自付的費用;5. 統籌基金最高支付限額以上的費用。

　　八、 門診特定項目、少兒門診大病的參保居民，暫不辦理家庭病床。

　　九、 欠費停保、移居外地注銷停卡、國(境)外定居注銷停卡、判刑停卡、失蹤停卡、違規停卡以及等待期狀態者，居民醫保信息系統自動鎖卡，停止享受居民醫療保險待遇。

　　十、 未按時足額繳納居民醫療保險費者，停止享受居民醫療保險待遇;在3個月內(含3個月)補齊欠費和滯納金后，方可恢復其居民醫療保險待遇。符合參保范圍而在本暫行辦法實施后一年內未參保繳費的，以及參保后中斷3個月以上繳費又重新參保的，設定6個月的等待期，等待期滿后方可按照新參保居民享受居民醫療保險待遇。等待期內，有關費用不累計、統籌基金不支付。

　　十一、 住外人員異地就醫者，按住外人員異地就醫管理有關規定執行。

　　十二、 經查實，參保居民有下列行為之一，造成統籌基金損失的，由受理單位追回基金損失;情節嚴重的，報市勞動保障局停止醫保待遇(違規停卡);觸犯刑律的，向司法機關舉報:(一)將居民醫保證、歷、卡轉借他人或冒名申請個人零星報銷，騙取醫療保險待遇的;(二)偽造、變造、涂改病歷、處方、出院診斷證明書或出院記錄或出院小結或費用票據、費用清單等憑證，騙取醫療保險基金的;(三)與醫療機構或他人串通，騙取醫療保險基金的;(四)虛報、冒領醫療費的;(五)違反醫保管理規定的其他行為。

　　請您和您的家人依法維護您的醫保合法權益。

　　祝您早日康復