全程導醫網 徐州就醫信息：近日，作為《腹腔鏡十二指腸切除術專家共識》撰寫人之一的趙文星主任，與其團隊兩次通過網絡實況直播演示了多臺全腹腔鏡十二指腸切除術，吸引了北京、上海、山東、河南、山西等國內多地醫院2萬余名同行現場和網絡同時觀摩學習。

　　胰十二指腸切除術，其手術范圍廣、涉及重要大血管多，因此技術要求高、術后并發癥率高，是外科開腹手術中操作最復雜、難度系數最高的手術。而全腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)是通過腹腔鏡微創技術來完成這個難度系數極大、技術門檻極高，被稱為是外科屆“珠穆拉瑪峰”的手術。

　　教學查房

　　胰十二指腸切除手術適用于胰頭腫瘤、膽管腫瘤、十二指腸腫瘤等等病人，多數因黃疸就診。開腹完成如此復雜的手術往往需要近40cm的切口。而通過腹腔鏡微創技術完成如此復雜手術僅有一個3cm切口和四個0.5-1cm的戳口，因此最大程度減輕了病人的痛苦，病人第二天即可以自主下床活動。

　　當腹腔鏡技術開創性的首次應用到如此復雜的手術中時，業內大部分持有質疑觀點。而徐醫附院普外科專家趙文星主任及其醫療團隊勇闖這一“禁區”，在高質量完成近1000例全腹腔鏡胃癌手術，熟練掌握腔鏡微創分離及縫合技術后，于2015年成功開展了全腹腔鏡胰十二指腸切除術。 至今，他們已經開展了200余例，手術總量位居全國前十。憑借超前的起步，精湛的技術，當之無愧地走在了全國前列。

　　胸有成竹：直播腔鏡屆“珠峰”手術 成功切除高難度腫瘤

　　“今天分別演示了腹腔鏡保脾胰體尾切除和腹腔鏡胰十二指腸切除術。第一臺手術患者身高1.65米，體重170斤，胰體部近脾動脈起始部占位。因為太胖，顯露困難，歷時兩個小時，成功完成保脾胰體尾切除。第二臺手術為十二指腸間質瘤，4cm大小，出血少，手術順利，歷時三個多小時。兩臺手術充分體現了腔鏡微創技術的優勢。”

　　2018年 11月24日，手術直播后，徐醫附院普外科副主任、胰腺外科主任趙文星，在朋友圈里發出了一段配圖文字。這場直播，吸引了國內2萬多名同行觀摩。敢于通過網絡直播的，必定對技術胸有成竹。

　　“這兩臺手術都可以稱之為腹腔鏡胰腺腫瘤切除術的代表性手術。”趙主任已經記不清這是第幾次進行手術現場公開演示了。對于他和他的團隊來說，完成這樣“高難度”的腹腔鏡胰十二指腸切除手術已是信手拈來，但他們對待每一臺手術，都始終保持謹慎，不因駕輕就熟而輕視。

　　采訪中，趙主任特別提到了第二臺手術。這位65歲的女性患者，由于長期消化道慢性出血，出現了貧血的癥狀。一年前通過CT檢查，發現了十二指腸間質瘤。當時腫瘤不到3cm，但當地醫生建議隨訪觀察。隨著時間的推移，腫瘤逐漸增大，半年時間直徑已達4厘米，貧血癥狀愈發嚴重。

　　“對于十二指腸間質瘤來說，直徑小于3厘米的腫瘤，手術治愈率更高，而超過3厘米，則轉移風險更大，而且對患者而言腫瘤的侵犯面積增大，手術風險增加。”趙主任特別提到了這臺手術，他說，這個患者腫瘤位于十二指腸后壁，因腫瘤向腸壁外生長，與下腔靜脈關系密切，要將腫瘤從體內最粗的血管壁上分離，同時還要保證腫瘤不能破，不能被擠壓，故完整剝離下來是對腔鏡技術的嚴峻考驗。在麻醉醫生和護士的配合下，趙文星主任與團隊在腹腔鏡下進行了精細的分離。除下腔靜脈外，術區還有門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈及肝動脈等多支重要大血管環繞。最終經過三個多小時，成功完成全腹腔鏡胰十二指腸切除手術。

討論病情

　　挑戰“珠峰” 讓手術切口更小 讓病人傷痛更少

　　趙文星主任在普外工作25年，從傳統開腹手術“起家”，逐步從腹腔鏡膽囊切除開始，慢慢把腹腔鏡微創技術應用到普外科疾病治療中。 “十年前，我在全院率先完成了腹腔鏡右半結腸癌根治手術后，作為第15期援圭亞那醫療隊隊長帶隊援外兩年多。”趙主任說。

　　2012年6月，趙文星主任援外歸國后發現，腹腔鏡技術在普外科的應用仍舊停留在結直腸手術方面，他利用歸國后一個月的休假時間參觀了當時腹腔鏡微創手術先進的中心，為開展下一步微創手術做好了準備。上班后趙主任帶領團隊逐步由宜到難開展了腹腔鏡遠端胃癌根治、腹腔鏡食道裂孔疝修補、腹腔鏡全胃切除、腹腔鏡胰體尾切除、腹腔鏡保脾的胰體尾切除、腹腔鏡脾臟部分切除等等大量新技術。

　　技術門檻高 完整切除腫瘤 血管須“毫發無傷”

　　“如果在十二指腸、膽管或胰腺這個部分出現腫瘤，則需要通過胰十二指腸切除手術將膽囊、膽管、胰頭、十二指腸及部分胃切除掉，故牽扯的臟器比較多。因為胃里的食物經過胃碾磨并與胃液混合后流到十二指腸，并在十二指腸與膽汁和胰液匯合，以便將食物中的蛋白質、膽固醇等物質分解掉，然后在小腸進行吸收。”趙主任說，“胰十二指腸切除涉及人體最粗的血管-下腔靜脈和通往肝臟的門靜脈、肝動脈以及腸靜膜上動、靜脈等等重要血管，這些血管的任何意外都可能導致致命的錯誤。

　　腹腔鏡十二指腸手術到底有多難?趙主任告訴記者，手術是否能做，最重要的要看腫瘤能否和血管分離開。如果腫瘤位置不好，則需要斷開血管，切除腫瘤后，再重新接上血管。“因為這幾根血管不能沒有，否則人無法存活。”這個部位腫瘤最多見的風險問題是腫瘤和腸系膜上靜脈密切的黏連，有的是因為腫瘤侵犯，有的是因為炎癥。這樣的手術分離就像要將兩張已經被膠水沾牢的紙揭開一樣困難，而且必須不能破。

　　一旦破裂，因該血管血流速度可以達到800-1000ml/分鐘，處理起來非常麻煩，必須有豐富的經驗和熟練的腔鏡技術。另外一個技術門檻是腔鏡下的縫合技術。現在主要采用2D腹腔鏡操作，屬于二維平面效果，沒有縱深感和觸覺。需要通過大量的操作訓練才能適應二維平面下的縫合和分離，而全腹腔鏡胰十二指腸切除術需要在腹腔鏡下完成胰腸、膽腸和胃腸三個吻合，并且大部分要靠手工縫合，故對腔鏡下的縫合技術和止血技術要求極高，這就將大批的外科醫生擋在了門外。根據全國多中心腹腔鏡下胰十二指腸切除術1500例資料的統計，手術數量開展達到80例以上才能夠熟練應付絕大部分的術中意外情況，只有達到這個手術量，才能確保達到獨立開展手術的技術要求。因此目前，國內僅有少數中心能夠常規開展此項技術。趙主任坦言，技術門檻高是許多醫院沒有廣泛開展的主要原因。要應對手術中隨時會出問題，必須具備嫻熟的腔鏡操作技術，同時也要具備扎實的開腹手術經驗，才能臨危不懼，沉著地應對很多術中不可預料的突發情況。

　　優勢顯著 比傳統手術插管少失血少 實現快速康復的目標

　　腹腔鏡胰十二指腸切除術這座“珠峰”，只有登頂之后才會一覽無限“風光”。

　　“與傳統的開腹手術相比，患者的創傷小了，術中失血少了，術后插管少了，最重要的是病人術后疼痛減輕，并發癥明顯減少。”趙主任細數一下，以前開腹手術后患者身上要插胃管、營養管、胰腺支架管、腹腔引流管等8根管子。腹腔鏡手術后，只有腹腔鏡引流管，尿管第二天拔除;患者術后第二天就自主下床并且可以喝水。術后肺炎發生率明顯降低，血栓發生率下降，從而實現患者快速康復的目標。

　　趙主任清楚的記得，腹腔鏡胰十二指腸第一例手術進行了艱難的9個多小時，后來逐漸縮短到4個小時，已經和大部分開腹醫生手術時間一樣了。從最初的腹腔鏡膽囊切除術、結腸癌根治術、胃癌根治術到現在胰十二指腸切除術，趙文星主任團隊不斷地翻越新的技術高峰。

　　僅僅三年時間，就開展了200余例被譽為“珠峰”的腹腔鏡胰十二指腸切除手術，手術總量位居全國前十。而他個人每年完成的包括腹腔鏡胃癌根治術、腹腔鏡食道裂孔疝修補等等微創手術超過400臺/年。應邀多次到南京、蘇州、南通、鄭州、湖北荊州、湖南郴州等三甲醫院演示腹腔鏡胰十二指腸切除術。

網上直播手術演示

　　搭建平臺 外科學進入“微創外科”時代 未來將造福更多患者

　　腹腔鏡胰十二指腸切除術的技術難度，從始創之處就對趙主任的團隊提出堪稱極致的技術要求。王驥主任作為團隊成員之一，是徐州市外科學會疝和腹壁外科學組副組長，中國醫師協會腫瘤精準治療專業委會會青年委員，中國研究型醫院學會胰腺病專業委員會青年委員。他對于腹腔鏡技術在普外科手術中的應用，也頗有心得。另一得力干將。主治醫師馬紅欽，博士在讀，主要研究胃、胰腺疾病的診斷及微創治療、食管裂孔疝及腹壁疝的診治及快速康復理念在圍手術期的應用。

　　王驥主任告訴記者，腹腔鏡手術以切口小而視野清、術后疼痛輕、恢復快等“微創”優勢，深得醫生和患者的歡迎，已使外科學進入“微創外科”時代，開創了普外科手術的一片新天地。

　　目前他們團隊還開展了全腹腔鏡肝門部膽管癌根治手術、腹腔鏡全胰切除、腹腔鏡Appleby手術、腹腔鏡脾臟部分切除，腹腔鏡脾動脈瘤切除等等高難度手術。

　　如今，趙文星主任和他的團隊在腹腔鏡胰十二指腸切除術方面的技術水平已經得到了業內同行的高度認可。他們正在搭建更廣闊的平臺，將自己掌握的“珠峰”技術和經驗，與國內醫學同行廣泛交流學習，使腹腔鏡十二指腸切除術的技術進一步推廣，造福更多患者。

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