全程導醫網 徐州就醫指南：（焦海波 韓黎雯）25mm顱內巨大動脈瘤，猶如一個定時炸彈，時刻危及患者生命。然而，不菲的手術費讓這個農民家庭險些放棄手術。為此，“救命”與“省錢”，這個兩難命題就擺放在了徐州市第一人民醫院介入與血管外科主任醫師劉建的面前，然而，幸運的是，劉建克服手術中的各種困難與風險，交出了一份完美答卷。
患上巨大動脈瘤 生命岌岌可危
患者李女士今年64歲，因右眼視物不清半年，左眼視力下降一月余，自感眼前有晃動的小黑影，右眼瞼閉合吃力。近日，由家人陪同至徐州市第一人民醫院就診。
該醫院介入與血管外科主任醫師劉建表示，“經檢查，李女士頭顱MR顯示為鞍區及鞍旁占位，我們考慮為動脈瘤。通過進一步CTA檢查證實為右側頸內動脈床突上段巨大動脈瘤，動脈瘤長徑超過25mm。結合患者近期出現視力障礙加重的描述，說明該動脈瘤正在增大，隨時可能引發出血。”
據了解，顱內動脈瘤是顱內動脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導致局部的血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常膨出。根據動脈瘤大小分型，<3mm為微小動脈瘤，3-10mm為小型動脈瘤，10-25mm為大型動脈瘤，25mm以上為巨大型動脈瘤。顱內動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10 %-15%的患者來不及就醫直接猝死，首次出血病死率高達35%，再次出血病死率則達60% -80%，幸存者也多有殘疾。
“救命”與“省錢”間 交出完美答卷
“要保證手術及愈后效果，按經驗，病人可能要花費20多萬元，這對于一個普通工薪家庭來說不是個小數目，更不要說對一個全家整年收入不到2萬元的農村家庭，對他們來說，這是個天文數字。這家人為籌錢付出了所有努力，可以說是傾家蕩產，但還是無法交足手術費，他們險些放棄手術治療。”劉建表示，雖然動脈瘤巨大，但手術，病人的生命很可能得
以延續，甚至有很好的生活質量，不手術，腫瘤一旦破裂，患者將瀕臨死亡。這就像一道選擇題，“救命”與“省錢”是他的兩個選項。但這個患者的情況使他沒有任何選擇的余地，多次溝通，他能深刻感受到患者求生的欲望，盡管壓力很大，但他愿意拼力一試。為此，為了幫病人節省經費，他在術中需要盡量使用長的彈簧圈，但這給填塞過程增加了很大的難度及風險。
就這樣，由醫院統一組織調度，多個部門十余名醫生、護士、技師組成的手術團隊為李女士實施了LVIS支架輔助巨大動脈瘤彈簧圈栓塞術。手術歷時三個多小時，動脈瘤被封住，載瘤動脈保持通暢。復蘇后，她神志清醒，四肢活動正常。
出院那天，李女士興奮地說，“我現在感覺很好，真的很感謝劉主任?；丶业谝患戮褪侨サ乩锟纯?，再帶著孫子到親戚家去串串門。”
顱內手術猶如“繡花” 細節決定成敗
“顱內介入手術，就像‘繡花’，細節決定成敗，術中每一步細微地操作都需要介入醫生術前在腦中不斷推敲、反復預演，任何一個誤操作都會使之前的成功付之一炬，將病患拖入癱瘓甚至死亡的深淵。劉建表示，可以說，劉女士顱內的動脈瘤是我們介入與血管外科自建科以來成功實施的最大動脈瘤介入手術。因瘤體巨大，術中的難點和風險可想而知。
為此，結合李女士主訴、癥狀、體征、影像檢查等因素，由于動脈瘤巨大，瘤頸非常寬，甚至載瘤動脈也是瘤頸的一部分，常規外科手術很難夾閉，血管內介入治療成了此刻唯一的治療方式。血管內介入治療巨大動脈瘤主要有覆膜支架、密網支架和支架輔助彈簧圈栓塞三種方法。由于該動脈瘤位于床突上段有分支血管，不適合覆膜支架；考慮患者血管比較迂
曲，密網支架比較硬，很難到位；半密網的LVIS支架輔助彈簧圈栓塞術，毫無疑問，成為目前的最佳選擇。同時，手術前要對各種可能出現的風險做好應對預案。
動脈瘤多無特異性癥狀 發現盡早治療
劉建表示，人群中顱內動脈瘤的患病率約為2% -7%，任何年齡均可發病，40歲-60歲常見，但其發生率存在明顯的地域及種族差異。一項經動脈腦血管造影研究提示，亞洲人群中顱內動脈瘤患病率約為2.5%-3.0%。未破裂動脈瘤大多數缺乏特異性臨床癥狀，多為偶然發現，少數因頭痛、眼瞼下垂等癥狀被發現。因此無癥狀的未破裂動脈瘤，診斷較為困難。是否在人群中進行顱內動脈瘤的篩查存在爭議。但對于高危患者進行無創篩查也是合理的。對于有家族史和或患有與動脈瘤發生相關遺傳性疾病的人群，特別是女性、年齡>30歲、重度吸煙或伴有高血壓病的患者建議進行顱內動脈瘤篩查；發生破裂出血的動脈瘤均應盡早進行病因治療，以降低動脈瘤再次破裂出血風險。
據悉，顱內動脈瘤的預后與病人年齡、術前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質、手術前臨床分級狀況、手術時間的選擇、有無血管痙攣及其嚴重程度有關，尤其是動脈瘤病人蛛網膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內血腫者均是影響預后的重要因素。手術者的經驗和技術熟練程度、手術是否應用顯微手術、術后是否有顱內壓增高（減壓充分與否）等等，都與預后有十分密切的關系。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預后較差。術前高Hunt-Hess分級以及后循環動脈瘤的手術死亡率較高。
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