全程導醫網 徐州衛生信息：為貫徹落實全國和江蘇省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動工作部署，聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，近日，我市印發了《徐州市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動實施方案》，市人力資源社會保障局、市衛計委、市公安局、市食藥監局等4部門特別成立了由四部門聯合組成的專項行動領導小組，聯合行動，按責分工，向醫療保障領域的欺詐騙保行為亮劍，開展為期3個月的打擊治理專項行動。市醫保中心負責專項行動的組織協調和日常工作。市縣同步，各縣（市）、銅山區參照成立相應的工作機構，此次專項行動從10月中旬開始，到12月下旬結束。檢查對象為：我市定點醫療機構、定點藥店、參保人員。

　　重點檢查內容為：協議醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金的行為。包括：通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導，騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員身份證、社會保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；協助參保人員開具藥品用于變現，從而套取醫保基金等不法行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等行為。分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為；重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療，以及其他高頻度、高用量、高收費項目。

　　協議零售藥店藥品進銷存臺賬，串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金的行為。

　　異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為。包括：對2017年以來住院醫療費用超過5萬元的票據全面復查；結合智能監控數據，對5萬元以下票據抽樣復查；對反復輕癥住院病人，抽查一段時間內住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。

　　檢查方式：全面自查。全市行政區域內的所有定點醫療機構、定點零售藥店均要進行全面自查；重點抽查。定點醫療機構：檢查醫療機構的數量為協議醫療機構的5%-10%，縣域范圍內不低于10家;包含不同級別、類型、所有制形式等醫療機構;定點零售藥店：檢查的數量為統籌區協議零售藥店的5%-10%。

　　對查實的違法違規案例，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議約定的，醫保經辦機構按協議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規參保人員進行約談；同時，人力資源社會保障部門會同衛生計生委等有關部門對違法違規行為進行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。專項行動結束后將醫療保障違規案例向社會通報，通過宣傳輿論對違法違規行為形成威懾。

　　徐州健康熱線：0516-85707122