全程導醫網 健康焦點：近來頻頻發生的傷醫事件成為社會各界關注的焦點問題。在懲辦行兇者、安慰受傷者的同時，大家也開始反思：為何傷醫事件會屢禁不止，甚至還有蔓延的跡象?2008年和2013年，北京協和醫學院社會科學系教授張新慶先后兩次就醫務人員從業狀況進行了跨省份的大規模調查，通過數據分析和對比，他對我國當前醫患關系的緊張狀況以及醫患矛盾的誘因進行了思考和闡述。——編 者
縱觀國際社會，無論是經濟上比我們發達的歐美國家，還是經濟上不如我們的欠發達國家，甚至在那些飽受饑荒、戰亂、政治動蕩之苦的國家或地區，殘忍殺害醫生的暴力事件均不如當下中國那么“搶眼”。如何盡快遏制住傷醫事件頻發的勢頭，這恐怕是廣大醫務人員乃至社會各界急盼解決的一道復雜的社會、倫理、法律或心理難題。
我對醫患關系的思考始于2006年。當時，我準備申報中國科協調研宣傳部的一項課題——中國醫務人員從業狀況調查。在梳理文獻時我發現，關于醫患關系的中外論文可謂汗牛充棟。可以說，在醫學人文領域，沒有任何一項其他研究可以與之比肩。唯一讓我遺憾的是，當時的中文文獻中并沒有一項權威的數據能客觀、全面地反映我國醫患關系的緊張狀況及其誘因。課題申報成功后，我們于2008年1月~3月在全國10個省份的60多家二、三級醫院開展了調查，其中一項主要內容就是醫患關系。
同樣是在中國科協的資助下，2013年5月~7月，我們課題組又在全國9個省份的45家二、三級醫院進行了第二次全國醫務人員從業狀況調查。碰巧的是，2009年國家啟動了為期3年的新醫改試驗期，而我們這兩次大型調查正好跨越了這一時期，無疑有助于我們從對比分析的角度，考察新醫改前后醫患雙方對醫患關系的看法。在我看來，這兩次跨越5年的問卷調查，有望提供一種評判二、三級醫院傷醫事件誘因的坐標系。
2013年的調查顯示，74.9%的醫務人員認為當前我國的醫患關系緊張，35.7%的人感到一般，僅有3.6%的人感到和諧。醫患關系總體狀況不容樂觀。在三甲綜合醫院中，76.1%的人稱醫患關系緊張，高出中醫醫院和民營醫院5個百分點。77.4%的醫生認為醫患關系較為緊張，高于護士、醫技和管理人員的判斷。而在2008年的調查中，有80.1%的醫務人員稱我國醫患關系緊張。
如果說醫務人員對醫患關系緊張狀況的評價是一個橫坐標的話，那么患者的評價就是縱坐標。橫縱結合可以較為客觀、全面地把脈醫患關系的總體表現，并揭示醫患在認知和態度上的差異。
2013年的患者調查顯示，30.8%的患者稱醫患關系和諧，23.8%的患者稱醫患關系緊張，45.4%的人感到一般。而在5年前的調查中，五成患者稱醫患關系和諧。可見，患者群體明顯感受到醫患關系總體上在惡化。患者群體得出這一判斷的依據是什么呢?答案可能很復雜。在我看來，主要是患者及家庭成員的就醫感受、公眾場所的社會議論，以及來自媒體輿論的報道。
醫務人員對醫患關系緊張狀況的負面評價要高于患者群體。這主要是因為，醫務人員與患者之間的關系是“一對多”，而患者與醫務人員是“一對一”。在二、三級醫院工作的醫務人員，每天要與多位前來就診的患者及家屬打交道，如果在一周或一個月內發生一次醫患沖突事件，就會影響到他對醫患關系和諧狀況的總體評價。相反，多數患者在一年中只是偶爾去醫院求醫問診，發生醫患沖突的幾率較小，因而偏向于得出醫患關系和諧的判斷。
盡管醫患雙方認知程度不同，但一個不爭的事實是：5年來，醫患雙方均明顯感受到醫患關系日趨緊張，令人憂心忡忡。醫患互信程度的高低是衡量醫患關系緊張與否的一個重要指標。2013年的調查顯示，僅26.0%的醫務人員稱患者信任自己，12.1%的人稱患者不信任自己。年齡在25歲~34歲的醫務人員中，有21.7%的人稱能得到患者的信任，年齡在45歲以上的人中39.5%的人有同感。在患者群體中，46.4%的人稱自己信任醫務人員，9.1%的患者稱不信任。患者對醫務人員信任度的評價要比醫務人員自評高出20個百分點，但也不容樂觀。
近八成三甲綜合醫院醫生稱醫患溝通不到位
不久前，北京協和醫學院組織了第七屆研究生辯論賽，決賽的題目就是關于醫患關系緊張狀況的誘因。辯論賽結束后，我作為評委對此做了一個簡短的點評。我認為，醫患關系緊張或出現醫患矛盾的根本原因是人民群眾日益增長的健康需求與醫療衛生資源的稀缺性之間的矛盾。這是各國政府均難以回避的現實，也是醫療體制改革成為一項世界性難題的癥結所在。改革醫療衛生體制，扭轉“以藥養醫”的局面，切斷醫院與藥商之間的黑色利益鏈，讓公立醫院回歸公益性，這些都是緩和醫患關系的必然之策，也是當下公立醫院改革的必然要求。
從宏觀上看，醫患矛盾的誘發可能來自醫療體制、醫院、醫生、患者、社會文化環境等多方面。在具體的醫患沖突案例中，如此泛泛地討論是不夠的，我們還需挖掘微觀方面的誘因。我們的兩次醫務人員從業狀況調查結果顯示，引發醫患沖突的根本原因是“醫患溝通不到位”和“醫學的局限性”，而不是“多開藥或多檢查”、“漏診、誤診或誤治”與“服務態度差”。
在2013年的調查中，認為是“醫患溝通不到位”的占到75.2%，比5年前增加了5個百分點;認為是“醫學的局限性”的占42.6%，比5年前下降11個百分點;認為是“多開藥或多檢查”，“ 漏診、誤診或誤治”或“服務態度差”的比例均比5年前有所增加，但都不超過三成。
分析起來，醫患溝通不到位表現在：一、醫患雙方不能客觀、準確、有效、恰當地交流傳遞診療信息。二、在醫患溝通中，醫護人員與患者之間缺乏必要的情感交流，只看“病”，不識“人”。三、“醫學的局限性”和“人員缺、工作量大”的現狀也會影響醫患溝通的質量。
2003年的調查就顯示，79.2%的三甲綜合醫院醫務人員稱醫患溝通不到位。公立二、三級醫院承擔著繁重的診療任務，醫護人員工作負荷較重，這也限制了醫患之間充分溝通的機會。在浙江溫嶺殺醫案中，醫患之間的溝通就是有問題的。接診連某的蔡醫生在接受采訪時說，他當時沒有考慮到連某的心理變化，沒有及時開展心理疏導和情感交流。
患者難以理解醫學的局限性這樣一個科學事實
那么，醫學的局限性為何也會誘發醫患關系緊張呢?原因有三個方面：其一，醫生難以把握好局限性或不確定性的度;其二，在醫患關系緊張的今天，患者可能不信任醫生說的是實情，誤以為醫生在推脫責任;其三，由于患者自身科學素養不高，醫學知識有限，難以理解醫學還有局限性這樣一個科學事實。
總體來看，溫嶺殺醫案就是醫學局限性在作祟。連某自覺痛苦難受，主治醫生蔡大夫回憶：“我反復檢查覺得沒問題，也不知道問題出在哪里，只能一遍一遍解釋。”但這樣的解釋不能讓連某信服：既然手術沒問題，為何自己仍然痛苦不堪?正是由于患者無法真正理解和接受醫學的局限性這樣一個殘酷的事實，他將怨恨撒到了主治醫生的頭上，釀成了一場悲劇。
“人員缺、工作量大”也是引發醫患關系緊張的一個重要因素。2013年的調查顯示，45.3%的三甲綜合醫院醫務人員稱人員缺、工作量大。一名三甲綜合醫院的醫生說：“我也希望我一上午只看10位病人，平心靜氣地和病人好好溝通。但真要這樣做，門診量沒法保證，醫院和科室的創收任務就無法完成。”很明顯，醫護人員缺口大，工作負荷增加，與患者的交流時間受限，影響了醫患溝通的質量。
我們在調查中還發現，醫務人員內部對醫患沖突誘因的看法也有差異。43.4%的醫生將醫患關系緊張的誘因歸為醫學的局限性，79.7%的護士將醫患關系緊張的誘因歸為醫患溝通不到位，36.8%的護士認為是多開藥或多檢查導致患者不滿。同樣，5年間，醫務人員對醫患關系緊張誘因的認知也發生了一定的變化。72.0%的醫生認為是與患者溝通不到位，比2008年增加了5個百分點。53.4%的醫生認為是醫學的局限性，而2008年這一比例為63.3%。25.9%的醫生稱是人為的漏診、誤診或誤治，而2008年為11.9%。16.8%的醫生稱服務態度差，而2008年為11.9%。我們也必須承認，部分醫生確實存在責任心不強、收受紅包、拿回扣的情況，因而得不到患者的信任和尊重。
總之，我們的調查數據及分析可以澄清一些有關醫患關系緊張狀況的似是而非的判斷，提出了更多值得深思的問題。為醫患沖突尋找突破口，一是要防止公立大醫院盲目擴張，構建醫聯體和醫療集團，消除實施分級診療的重重障礙，緩解看病難、看病貴。二是統籌協調建立健全患者投訴管理系統，加強醫患溝通，建立醫患互信機制，健全醫患溝通機制。三是開展全民健康科普教育，提高科學人文素養，讓患者理解醫學的局限性，讓患者理解醫學。(作者系北京協和醫學院社會科學系教授)
