全程導醫網 徐州健康新聞：陳娟報道：自9月1日起，徐州市基本醫療保險試行兒童白血病等7個重大疾病按病種收付費政策，這一惠民舉措將提高參保患者重大疾病的醫療保障水平。9月12日，市人社局醫保處就試行政策進行了詳細解讀。

　　7類試點病種

　　首次納入試點的7種疾病為：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術治療、宮頸癌手術治療、耐多藥肺結核、重性精神疾病、終末期腎病。

　　具備開展相應病種診療技術資質的醫療機構，主要為三級綜合醫療機構及開展終末期腎病透析、宮頸癌、乳腺癌手術的二級醫療機構。

　　參保人員三大利好

　　報銷比例高 報銷范圍廣 報銷比例固定

　　實行按病種付費，對于參保人員來說，一是報銷比例高，醫療待遇提高，保證重大疾病人員待遇。

　　終末期腎病門診透析治療費和重性精神疾病，按病種付費的門診治療費(包括居民醫保和職工醫保)按醫保結算價格全額由醫療保險統籌基金支付，個人不支付。即醫保經辦機構和試點醫療機構通過價格談判，簽訂服務協議，保障終末期腎病門診透析(包括血液透析濾過、輔助用藥和定期檢查)和重性精神病門診用藥的正常醫療需求和醫療質量，所有費用由醫保統籌基金支付，個人不花一分錢。

　　終末期腎病門診透析費用標準為每月6670元，即醫保經辦機構每月按每人6670元的標準與定點救治醫療機構結算。

　　終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的職工醫保參保人員(異地就醫人員除外)，除享受單病種付費待遇外，還可以繼續享受門特待遇。其中職工醫保終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的參保人員，在選定的醫療機構和中醫、專科醫療機構發生的其他門診醫療費用，統籌基金最高支付限額分別為每人每年30000元和1600元，起付標準和補助比例與以往相同。

　　其他5個病種報銷比例，職工醫保實際報銷額占醫保結算價格的比例：在職人員為81%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%;享受公務員醫療補助者，報銷比例在上述基礎上由公務員醫療補助基金再補助7%。居民醫保實際報銷額占醫保結算價格的比例為70%。

　　對符合省文件規定救助條件的參保人員，通過醫療救助力爭補償額達到醫保結算價格的90%。符合救助條件的參保人員在醫保單病種付費結算以后，可以至市民政部門申請醫療救助。

　　二是報銷范圍廣，參保患者醫療救治時不受醫療保險“三個目錄”限制。通俗的說，不受醫療保險“三個目錄”限制即醫保支付范圍外的自費藥品、診療也可以進入報銷范圍。

　　三是報銷比例固定，個人承擔費用一目了然。參保患者報銷醫療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。

　　按病種付費的參保患者在報銷時不再按普通住院政策執行，這7種大病的付費方式將實行“統一價”，患者會提前知道自己要花多少錢，而不再是“被動付錢”。患者完成治療后，只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構直接結算。并且選擇按單病種付費后，醫療費用不受基本醫療保險最高支付限額限制。也就是說按病種付費發生的醫療費用不與普通住院、門診醫保支付額累計，即使按普通住院將本年度醫保基金最高支付限額26萬全部花完(統籌基金最高支付額8萬+大病救助基金最高支付額18萬)，仍然可以正常享受按病種付費的報銷。

　　個人自付金額的計算方法：(實際醫療總費用-除外內容費用)×(1-統籌基金報銷比例-公務員補助基金報銷比例)。當實際醫療總費用與除外內容費用的差額≥醫保結算價格時，按醫保結算價格計算。

　　比如一職工醫保在職職工因乳腺癌到三級醫療機構住院手術治療，醫保結算價格為16000元，參保人員個人自付金額最高位16000×19%=3040元(實際醫療費用低于16000元的，按實際費用×19%)。如果醫療總費用超過16000元，那多出的錢就由醫院承擔。

　　醫院違規可舉報

　　實行按病種付費后，鼓勵定點醫療機構實行單病種付費，在定點救治醫療機構嚴格執行臨床路徑管理，保證醫療質量的基礎上，按照“結余歸己，超支不補”的原則，鼓勵定點救治醫療機構積極參與付費方式改革工作，切實減輕參保人員的個人負擔。

　　每年從統籌基金住院板塊中先預留部分重大疾病按病種結算所需基金，再確定各定點醫療機構年住院醫療費用統籌基金總額控制指標。

　　定點救治醫療機構不得發生推諉符合救治范圍病人，分解住院，診斷升級，放寬入院指征，誘導不必要的住院;不得無故終止治療、縮短住院時間、減少試點病種臨床路徑或規范化診療方案中包含的診療項目與服務內容、降低診療服務質量;不得以各種形式轉嫁醫療費用，包括向門診轉嫁費用，應該在住院期間實施的醫學檢查移至入院前進行，讓參保人員在本院門診或外出刷卡和現金購藥、檢查、治療等。

　　定點醫院一旦發生違規行為，損害參保人員利益，參保人員可以及時向相關部門反映，醫保經辦機構查實后將嚴格按協議處理，必要時移交衛生、物價等部門處理。

　　參保人員可以自愿選擇是否按單病種付費，如果患者不愿意按病種付費，也可以選擇按原辦法支付。終末期腎病門診透析和重性精神病患者，如選擇按病種付費，可以到醫保中心填寫《徐州市基本醫療保險門特人員自愿選擇按病種付費申請表》，暫停原門特待遇。

　　徐州健康熱線：0516-85707122