全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點(diǎn)：7月1日正式啟動(dòng)的深圳醫(yī)藥分開(kāi)改革，并不局限于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的利益調(diào)整。在衛(wèi)生部門(mén)之外，觀(guān)念的碰撞、利益的爭(zhēng)奪更加激烈。
醫(yī)藥分開(kāi)不得已分兩步走
對(duì)于取消藥品加成的實(shí)施步驟，深圳市幾度調(diào)整。
今年3月，深圳市通過(guò)了《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)改革實(shí)施方案》，決定分階段實(shí)施。第一階段針對(duì)深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，取消社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄藥品加成;第二階段才擴(kuò)大到全部就醫(yī)人群、全部藥品。
深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)深圳市衛(wèi)人委)相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，醫(yī)藥分開(kāi)改革之所以先選擇在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)實(shí)施，一方面是深圳已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，另一方面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理權(quán)限在省一級(jí)，深圳市沒(méi)有醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)權(quán)。只有報(bào)請(qǐng)廣東省物價(jià)部門(mén)提高門(mén)診診金、住院診查費(fèi)兩個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，待價(jià)格調(diào)整后，再面向全市全部就醫(yī)人群取消所有藥品的藥品加成，而這是一個(gè)非常漫長(zhǎng)的過(guò)程。而在醫(yī)保范圍內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以承擔(dān)門(mén)診診金和住院診查費(fèi)增加的部分，從而直接取消藥品加成。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整一直是深圳市渴望擁有的權(quán)力，除了在取消藥品加成后起到補(bǔ)償作用外，在深圳市公立醫(yī)院整體改革設(shè)計(jì)中，這一權(quán)力還能起到價(jià)格調(diào)整的杠桿作用。
實(shí)際上，為了爭(zhēng)取到自主的價(jià)格調(diào)整權(quán)力，深圳市經(jīng)過(guò)了多番努力。據(jù)知情人透露，深圳市先是在省級(jí)層面爭(zhēng)取到衛(wèi)生廳等部門(mén)支持，但與物價(jià)部門(mén)的協(xié)調(diào)遲遲沒(méi)有結(jié)果;此后，又北上京城游說(shuō)相關(guān)部門(mén)，希望能夠獲得中央層面的支持，但也未能如意;最終不得已只好采用分階段實(shí)施的辦法。
到6月初，事情似乎有了轉(zhuǎn)機(jī)。深圳市宣布，醫(yī)藥分開(kāi)的兩個(gè)階段將合并成一步，將同時(shí)針對(duì)醫(yī)保人群和自費(fèi)人群取消全市公立醫(yī)院的所有藥品的加成。深圳市一位衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)人當(dāng)時(shí)高興地告訴記者，“相關(guān)部門(mén)已經(jīng)達(dá)成一致意見(jiàn)，價(jià)格調(diào)整只需通過(guò)深圳市級(jí)審批即可。”
但在6月30日召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，深圳市最終還是宣布，公立醫(yī)院部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要經(jīng)省物價(jià)部門(mén)審批，但由于這一程序尚未完成，所以目前有關(guān)部門(mén)決定，自7月1日起實(shí)施的取消《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》內(nèi)藥品加成的改革，第一階段只針對(duì)面向本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
“各部門(mén)利益協(xié)調(diào)難。”深圳市一位參與醫(yī)改的官員感慨地說(shuō)，定價(jià)權(quán)之爭(zhēng)是最直接的體現(xiàn)。
引入競(jìng)爭(zhēng)重構(gòu)醫(yī)藥市場(chǎng)格局
除了在行政決策層面的調(diào)整，深圳市醫(yī)藥分開(kāi)改革還將使固有的醫(yī)藥市場(chǎng)格局重新洗牌。
如果細(xì)讀深圳改革方案可以發(fā)現(xiàn)，在取消藥品加成的表述中，并非只限定于政府舉辦的公立醫(yī)院，而是涵蓋了所有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(下轉(zhuǎn)第3版)(上接第1版)
“這個(gè)主要是出處于公平性的考慮。”深圳市衛(wèi)人委相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，如果僅僅是公立醫(yī)院取消藥品加成，勢(shì)必進(jìn)一步引導(dǎo)市民到公立醫(yī)院就診，壓縮民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間。因此，深圳將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入改革范圍，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)。
為使藥價(jià)達(dá)到合理水平，深圳市的改革方案還將進(jìn)一步放開(kāi)患者購(gòu)藥的選擇空間，在保留公立醫(yī)院門(mén)診藥房的前提下，允許患者憑醫(yī)生處方到社會(huì)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥物。
依照這一方案，深圳市將選擇若干家大型連鎖藥品流通企業(yè)，配齊全市公立醫(yī)院的所有用藥，為公立醫(yī)院開(kāi)具的處方提供調(diào)劑服務(wù)。支持具備條件的社會(huì)零售藥店申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格，以公立醫(yī)院周邊區(qū)域?yàn)橹鳎瑪U(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店覆蓋范圍。
“深圳還不會(huì)取消公立醫(yī)院的門(mén)診藥房。”深圳市衛(wèi)人委主任江捍平表示，如果一步到位將公立醫(yī)院門(mén)診藥房剝離出來(lái)，有可能出現(xiàn)門(mén)診藥品質(zhì)量安全、醫(yī)療責(zé)任糾紛以及影響藥劑人員隊(duì)伍建設(shè)等一系列問(wèn)題。
江捍平稱(chēng)，期望借此通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)管理、降低成本、改善服務(wù)。在取消藥品加成后，保留醫(yī)院的門(mén)診藥房，也是最大可能地保障病人的用藥方便，同時(shí)可促進(jìn)社會(huì)零售藥房規(guī)范管理。
多位專(zhuān)家對(duì)深圳市的這一做法表示贊同，認(rèn)為這是將醫(yī)院大門(mén)打開(kāi)進(jìn)行改革。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖此前對(duì)媒體表示，醫(yī)藥分家并不是簡(jiǎn)單地為了把藥房搬出來(lái)，而應(yīng)該通過(guò)市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)的定價(jià)機(jī)制，真正讓藥價(jià)回歸合理，同時(shí)也形成醫(yī)、藥之間的相互制約。
醫(yī)生的合理薪酬制度還沒(méi)真正建立
深圳市的改革方案在贏(yíng)得叫好聲的同時(shí)，也招來(lái)了一些專(zhuān)家的質(zhì)疑。
不同的聲音認(rèn)為，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是為了打破以藥補(bǔ)醫(yī)，但取消的加成部分并不涉及醫(yī)院在采購(gòu)價(jià)內(nèi)的藥品回扣，對(duì)于醫(yī)生和藥企而言，仍然存在尋租的空間。取消藥品加成并不能真正切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品之間的聯(lián)系。聯(lián)系到深圳此前曝出多位醫(yī)院負(fù)責(zé)人因貪腐被捕入獄，更讓外界對(duì)改革如何管住醫(yī)生和院長(zhǎng)那支筆產(chǎn)生懷疑。
此外，改革之后，醫(yī)院周邊必然藥店云集，醫(yī)生又可能和藥店、藥廠(chǎng)之間形成新的利益鏈。
對(duì)此，深圳市衛(wèi)人委相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，將通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管和懲處力度來(lái)遏制貪腐和回扣行為。深圳市衛(wèi)生部門(mén)專(zhuān)門(mén)出臺(tái)了5條禁令：嚴(yán)禁收受藥品經(jīng)銷(xiāo)商和醫(yī)藥代表等任何形式的藥品回扣;嚴(yán)禁收受醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備、檢驗(yàn)試劑、后勤物資、物業(yè)管理供應(yīng)商等任何形式的回扣;嚴(yán)禁外泄“統(tǒng)方”信息;嚴(yán)禁收受藥品、器械、耗材、試劑、后勤物資、物業(yè)管理供應(yīng)商等利益相關(guān)人的禮金、紅包;嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)中開(kāi)單提成。
“對(duì)推銷(xiāo)藥品、保健品或其他與臨床診療無(wú)關(guān)的商品，收受回扣、提成和其他商業(yè)賄賂的人員，一律按有關(guān)規(guī)定解除聘用合同并吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。”江捍平表示，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)此將“零容忍”。
不同聲音還質(zhì)疑，取消藥品加成后，對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)手段能否收到實(shí)效。盡管深圳市已明確將按照醫(yī)院級(jí)別提高診療服務(wù)收費(fèi)，但具體到醫(yī)生個(gè)體的價(jià)格調(diào)整方案并未公布。有專(zhuān)家表示，即便醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有所提高，醫(yī)院因醫(yī)保控費(fèi)而有意識(shí)地控制成本、減少過(guò)度醫(yī)療，由此獲得的利潤(rùn)也無(wú)法與醫(yī)生收入直接掛鉤。
也有廣東省衛(wèi)生行政部門(mén)官員表示，雖然深圳醫(yī)改整體來(lái)說(shuō)在廣東是做得最好的，但是醫(yī)生的合理薪酬制度還沒(méi)有真正建立起來(lái)。也有深圳市的醫(yī)生告訴記者，提高服務(wù)收費(fèi)，并不一定會(huì)增加醫(yī)生的收入，“掛號(hào)費(fèi)是由醫(yī)院拿大頭，分配到醫(yī)生個(gè)人頭上那部分很少”。
對(duì)于諸多疑問(wèn)，深圳市衛(wèi)人委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“醫(yī)療改革是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，深圳市的醫(yī)藥分開(kāi)改革將分步驟進(jìn)行，請(qǐng)大家支持、關(guān)注改革的進(jìn)程。”
面對(duì)外地媒體蜂擁而至的采訪(fǎng)申請(qǐng)，深圳市有關(guān)部門(mén)也表現(xiàn)得相當(dāng)?shù)驼{(diào)：“改革剛剛啟動(dòng)，希望你們過(guò)段時(shí)間再來(lái)，那時(shí)候才能看到實(shí)際效果。”
短評(píng)
深圳醫(yī)改值得期待
深圳市的醫(yī)藥分開(kāi)改革，是一個(gè)整體推進(jìn)的改革。所謂整體，既體現(xiàn)在改革是第一次在大城市的全部醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全面推開(kāi)，也體現(xiàn)在改革不只局限于取消藥品加成，而是以此為突破口，對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)外運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行全面調(diào)整。
深圳有自己的底氣，作為改革開(kāi)放的前沿城市，它不僅擁有足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)，更保持了勇于探索的精神氣質(zhì)，再加上主政者的積極推動(dòng)，自然敢為天下先。深圳為外界提供了一個(gè)難得全面觀(guān)察城市公立醫(yī)院改革的樣本，不管改革的未來(lái)會(huì)怎樣，僅從這一點(diǎn)而言，我們就應(yīng)該為深圳的勇氣叫好!
公立醫(yī)院改革是持續(xù)推進(jìn)的一個(gè)過(guò)程，只有各種配套政策相互制約、相互協(xié)調(diào)，這項(xiàng)改革才能夠真正達(dá)到效果。在取消藥品加成之后，深圳的后續(xù)配套政策正在陸續(xù)出臺(tái)，如改革公立醫(yī)院藥品采購(gòu)方式，改革醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度，制定全科門(mén)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按診療人次收取費(fèi)用，對(duì)專(zhuān)科門(mén)診實(shí)行單次門(mén)診費(fèi)用最高限額控制制度，建立單病種“定額、包干”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。
公立醫(yī)院改革被稱(chēng)為醫(yī)改深水區(qū)，其難度眾所周知。要重構(gòu)公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，建立新的醫(yī)藥格局，不僅要有勇氣，還要有制度和技術(shù)層面的精確設(shè)計(jì)。醫(yī)藥分離、管辦分離等醫(yī)院運(yùn)行體制的改革，還需要多個(gè)部門(mén)的相互配合，在諸如部門(mén)利益如何協(xié)調(diào)、醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制如何調(diào)整、醫(yī)生價(jià)值如何合理體現(xiàn)等環(huán)節(jié)，還存在著重重的困難和阻力，而要解決這些問(wèn)題，僅僅依靠勇氣是不夠的，更需要政府的大智慧。
我們期待，走在全國(guó)前列的深圳能夠?yàn)槌鞘泄⑨t(yī)院改革找到一條路徑。
