全程導醫網 健康焦點：從今年7月1日起，廣東省深圳市將對所有醫保定點機構向參保人銷售醫保目錄藥品取消以藥補醫，啟動綜合改革。同日，北京友誼醫院將正式試點醫藥分開。此前，國務院辦公廳印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，而到目前為止，基層醫療衛生機構已全面實施基本藥物制度，破除了以藥補醫機制。在公立醫院破除以藥補醫，已在各個層面付諸實踐。日前，衛生部副部長馬曉偉接受本報記者專訪，就革除以藥補醫及相關問題一一回應。

　　■破除以藥補醫核心在于政策落實

　　《健康報》：公立醫院革除以藥補醫機制，各地已多有探索，也積累了一定的經驗。請問這項改革目前正處于一個什么樣的階段?就已有實踐看，改革的難點和急需解決的問題主要有哪些?

　　馬曉偉：突出重點、分步實施、先行試點、逐步推開是深化醫藥衛生體制改革的重要推進策略，圍繞這一改革策略，公立醫院改革的總體推進路徑是先易后難、先基層后中心、先農村后城市。取消以藥補醫作為公立醫院改革的一項重要任務，其改革探索也遵循這樣的改革策略和推進路徑，首先要在縣級醫院予以突破。目前，已在全國18個省(區、市)確定311個試點縣(市)開展改革探索，同時在17個公立醫院改革國家聯系試點城市進行探索，力爭在總結經驗、完善政策的基礎上，實現“十二五”期間的改革目標。

　　經過一段時間的探索，公立醫院取消以藥補醫機制的改革原則和政策措施是明確的，就是通過價格、醫保、財政聯動，調整醫療服務價格，改革醫保支付方式，落實政府財政投入政策。很多地方都結合實際情況，創新性地落實既有政策。例如，浙江省調整了醫療服務價格調整權限，深圳市通過調整醫保支付價格、完善價格體系等，既因地制宜解決了地方問題，又為完善改革的政策措施和實施路徑提供了思路。

　　但是也要認識到，破除以藥補醫是對公立醫院補償機制的重構，涉及一系列重大政策調整。需要落實財政補助政策，確保公立醫院破除以藥補醫機制具有經濟保障和可持續性;合理調整醫療服務價格的方向已經明確，需要加快醫療服務價格體系調整的進度;而醫保支付方式改革則對醫保經辦機構的管理能力和衛生行政部門的監管水平提出了很高要求。因此，在政策框架已經明確的背景下，破除以藥補醫，核心在于政策落實。

　　革除以藥補醫涉及公立醫院多項補償政策的調整。改革不能“一刀切”，也不可能一蹴而就，希望各試點地區按照“走小步，不停步，不走彎路、回頭路”的原則，多學習借鑒兄弟城市的做法和經驗，積極穩妥地推進改革。

　　■縣級醫院改革能為城市公立醫院提供經驗

　　《健康報》：如何把握破除以藥補醫在縣級公立醫院綜合改革中的地位?在縣級公立醫院開展取消以藥補醫試點對于深入推動公立醫院改革有哪些借鑒意義?

　　馬曉偉：國務院《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》明確，要以破除以藥補醫為關鍵環節，推進縣級醫院綜合改革。這里包含兩個層面的意思：一是破除以藥補醫、完善補償機制是縣級醫院綜合改革試點的重要任務。二是要圍繞破除以藥補醫，在公立醫院改革的一系列關鍵政策上取得突破。例如，要同步推進藥品生產流通體制改革，堅決治理醫藥購銷領域的不正之風;要加強政府醫療服務監管職能，防止醫保支付方式改革后出現服務不足、推諉病人等情形;要改革醫院內部分配制度，保障醫務人員積極性在改革后不降低。

　　縣級醫院與城市公立醫院相比，雖然在功能定位、服務對象等方面存在一定差異，但是取消以藥補醫的政策選擇是一致的，國家的財政經費補償是沒有差別的，用通俗的話說，“發展建設靠財政，運行服務靠醫保”的基本補償政策是相同的。公立醫院改革是一項復雜的系統工程，取消以藥補醫，還應同步推進管理、補償、運行、監管等方面的綜合改革，要充分認識改革政策間的聯系與制約關系，完善政策措施。因此，在縣級醫院率先破除以藥補醫，能夠為城市公立醫院提供經驗。

　　■公立醫院要實現“三個轉變”“三個提高”

　　《健康報》：據衛生部門估算，深圳市取消以藥補醫，改革后一年可減少全市市民自付醫藥費近2億元。請問您如何評價深圳市此次的改革?

　　馬曉偉：今年1月，我曾經前往深圳市調研取消以藥補醫的推進情況，當時我的感受是，深圳市實行的分級醫療、社區首診、分級付費制度，特別是通過“院辦院管”形成的公立醫院與社康中心之間的上下聯動機制，為探索我國現代城市醫療服務的基本格局提供了寶貴經驗。7月1日，深圳市在全市所有醫保定點機構取消以藥補醫，決心不可謂不足，手筆不可謂不大。深圳市緊緊把握醫療保障體系與醫療服務體系的銜接配套，適應我國國情和購買服務的基本格局，正在探索破解看病難、看病貴問題的解決之道，即通過完善醫療服務體系、促進優質醫療資源下沉、提高基層服務能力，解決看病難問題;通過發展基本醫療保障、改革醫保支付方式、對醫院控制費用形成約束，解決看病貴問題。

　　在深圳市破除以藥補醫的改革中，尤為引人注意的是基本醫療保障制度建設在其中發揮的作用，我總結了一下，至少有三方面作用：一是通過支付方式改革，對醫院控制費用、合理診療形成激勵約束機制;二是通過分級定價和分級支付，引導患者在基層就醫，推動形成分級診療、雙向轉診的就醫格局;三是通過對醫保支付價格調整，提升了價格體系調整的靈活性，促進醫保支付價格體現醫務人員勞務價值。(下轉第2版)(上接第1版)

　　我想，在我國基本醫療保障制度不斷完善、購買服務基本格局逐步確立的大背景下，城市公立醫院破除以藥補醫都要充分發揮醫保的補償、引導和監控作用，促進醫療服務體系和醫療保障體系的協同發展，以此兩大體系為支柱構建基本醫療衛生制度的主體框架，解決看病難、看病貴問題。要通過改革，促進公立醫院實現“三個轉變”，即在發展方式上，要由規模擴張型轉向質量效益型;在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理;在投資方向上，公立醫院支出要從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平。要在“三個轉變”的基礎上實現“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效;提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫療質量管理;提高待遇，通過改善醫務人員生活待遇切實調動醫務人員積極性。

　　■基層醫衛機構與公立醫院須分類改革

　　《健康報》：在城市大醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構取消以藥補醫機制，既有共同點，又有各自要側重解決的問題。在您看來，不同級別和類型的醫療機構應如何把握各自改革的側重點，從而少走彎路，最大限度地節約改革成本?

　　馬曉偉：不同級別和類型醫療機構破除以藥補醫的原則和目標都是一致的，即不增加人民群眾看病負擔，不影響醫療機構健康發展，不降低醫務人員待遇水平。

　　不增加人民群眾看病負擔，就是要建立健全基本醫療保障制度，落實政府財政投入政策，完善補償機制;不影響醫療機構健康發展，就是要鞏固和完善三級醫療服務網絡，不斷提升醫療機構服務能力，落實功能定位;不降低醫務人員收入待遇，就是要沿用改革開放后我國公立醫院“多勞多得、優績優酬”的分配機制，推進人事分配制度改革，調動醫務人員積極性。

　　與此同時，由于基層醫療衛生機構屬于政府財政保障的事業單位，與公立醫院在財政、價格、人事、分配、治理等方面有不同的政策要求，必須實行分類改革和管理。具體而言，基層醫療衛生機構破除以藥補醫的核心，是落實政府財政投入政策和基本藥物制度，同時完善醫務人員績效考核制度，調動醫務人員積極性;公立醫院破除以藥補醫則更加強調充分發揮基本醫療保障的調控和引導作用，通過推進支付方式改革，引導醫療機構控制費用、合理診療，同時調整醫療服務價格體系，落實財政投入政策，改革分配制度，提高醫院人員經費占業務支出的比重，不斷提高醫務人員待遇水平。縣級醫院由于功能定位與城市大醫院存在差異，承擔著大量公共衛生等職能，因此在改革中更加需要財政的支持和保障。

　　■調動積極性關鍵之一是提高醫務人員收入

　　《健康報》：如果沒有醫方積極性與主動性的發揮，改革是很難推進的。新出臺的《意見》明確提出“提高醫院人員經費支出占業務支出的比例，逐步提高醫務人員待遇”。請問該如何推動這一政策落實到位?

　　馬曉偉：調動醫務人員積極性的關鍵之一，是通過不斷提升醫療機構人員經費占業務經費的比重，提高醫務人員收入。這一點我國與國外很多國家仍有很大差距。提高醫療機構人員經費支出比例也要雙管齊下、內外兼修：一方面，要落實政府保障公立醫院基本建設、設備購置等方面的財政投入政策，使公立醫院轉變支出結構，將支出著重用于改善醫務人員收入待遇水平方面;另一方面，要加強醫德醫風建設，同時還要提升醫院管理的科學化、精細化水平，提升效率，節約成本。

　　■公立醫院改革各方共識不斷凝聚

　　《健康報》：革除以藥補醫，建立新的機制，不是單靠衛生界自身努力就可以辦到的事情，該如何協調各相關部門在改革中的步調?為什么要特別強調同步推進醫保支付方式改革?

　　馬曉偉：兩年多來，隨著公立醫院體制機制改革在17個試點城市的穩步推進，以及部分看得準、見效快的改革措施在全國逐步推廣，各相關部門和有關方面圍繞公立醫院改革的共識不斷凝聚。破除以藥補醫、完善補償機制、推動綜合改革的重要性和必要性不斷凸顯;發揮醫保、價格和財政的聯動作用，多管齊下破除以藥補醫這一改革路徑已經具備了廣泛的共識基礎，這也成為當前積極穩妥推進改革的保障。

　　然而我們也要認識到，以藥補醫的破除和補償機制的完善，需要多項政策措施的配套，如何在現行制度框架下落實改革政策，形成積極穩妥推進改革的實施路徑，仍然需要進一步的實踐和探索，這也是破除以藥補醫的改革采用先行試點、逐步推開策略的原因。

　　在傳統的按項目付費下，醫療機構提供的服務越多，收入就越高，這也在一定程度上催生了過度醫療等一系列問題。在破除以藥補醫的改革中，我們特別強調改革醫保支付方式，通過在總額控制下實行按人頭、按病種、按疾病分組等支付方式，變藥品和檢查收入為成本，促進醫院控制成本、合理診療，最終實現合理控制費用，破除以藥補醫的目的。