全程導醫網訊：7月19日，國務院醫改辦公室、衛生部、財政部聯合召開電視電話會議，專題部署落實國務院辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》和《轉發國家發展改革委財政部衛生部關于清理化解基層醫療衛生機構債務意見的通知》，確保基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革順利推進。

　　在這次會議上最引人關注的是，國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛在講話中表示，2011年年底前村衛生室將全面實施基本藥物制度。

　　這意味著到今年年底，基本藥物制度工作將超額完成醫改方案所規定的目標，覆蓋除縣級醫院之外的所有基層醫療服務網絡。對于正在進行的基層醫改，這既是一次機遇，更是一場挑戰。

　　■時間表首次確定

　　此前公布的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，對基本藥物制度覆蓋村衛生室提出了原則性的意見，但并未給出具體實施要求。而在衛生部負責人歷次的表態中，對于村衛生室實施基本藥物制度也比較謹慎，主張“鼓勵有條件地區開展”。

　　因此，孫志剛此次表示2011年年底為基本藥物制度在村衛生室全面實施的期限，引起了廣泛關注，外界將其視作中央為基本藥物制度在村一級擴展確定的時間表。

　　實際上，隨著基本藥物制度在衛生院的實施，村衛生室受到的沖擊已經越來越明顯。在年初本報進行的百名鄉村醫生訪談中，大部分受訪村醫表示希望進入基本藥物制度實施范圍。

　　記者從衛生部藥政司了解到，相關部門正在對全國村衛生室實施基本藥物制度情況進行摸底調查。目前，重慶、四川、山東、陜西、云南等省、市已經開始將村衛生室全面納入基本藥物制度的實施范圍。

　　“基本藥物制度進村是從6月27日開始啟動的，目前已經覆蓋全市40個區、縣1092個鄉鎮的10500多個村衛生室，涉及的鄉村醫生超過25萬人。”重慶市衛生局相關負責人介紹說。

　　記者查閱重慶及其他幾個省、市的實施文件發現，村衛生室實施基本藥物制度的內容和路徑大致相同，包括所有村衛生室必須全部配備和使用基本藥物，零差率銷售；通過鄉村一體化管理，村衛生室所需基本藥物由鄉鎮衛生院統一采購、統一配送等。

　　■難題仍是補償

　　在鄉村醫生失去最為重要的藥品收入之后，如何對他們進行合理的補償，是基本藥物制度進入村衛生室之后，政府面臨的最大問題。

　　在7月19日的會議上，衛生部部長陳竺表示，要把村衛生室納入基本藥物制度實施范圍，納入新農合門診統籌支付范圍，完善補償養老政策，強化縣級衛生行政部門的統一管理，積極推進鄉村一體化管理，建立科學合理的績效考核機制，完善監管和控費機制，調動積極性，提高服務質量和效率，讓每個鄉村醫生工作得有尊嚴、有希望、有保障。

　　縱觀多個省、市的改革方案，補償思路和中央出臺的鄉村醫生隊伍建設指導意見基本相同。一方面是加強政府對衛生室的定額補助，如四川由省財政每年對每個衛生室補助3000元，陜西各級財政每年共同對每個村衛生室補助不低于1萬元等；另一方面是發放公共衛生補貼，要求能夠由鄉村醫生提供的基本公共衛生服務盡可能安排給村衛生室。此外，鄉村醫生可以通過收取診療費用獲得收入。

　　盡管從制度設計上來看，鄉村醫生可以獲得相對穩定的收入，但從部分地區實際運行的狀況來看，他們的態度并不積極。“在一些地區，政府補償標準和此前的鄉村醫生的收入差距太大，而醫療業務收入基本可以忽略不計，因此鄉村醫生的收入下降還是比較大的，許多人并不滿意。”一位曾經到先行試點地區調研的專家告訴記者。

　　■重慶的“直補”嘗試

　　重慶最初的改革思路也是實行定額補貼，基本藥物制度在村衛生室全面推行以后，由市財政兜底，保證每個鄉村醫生的年收入至少達到1萬元。“但是我們開了好幾次座談會之后發現，鄉村醫生的積極性并不高。”重慶市衛生局相關負責人說，鄉村醫生的消極態度很可能造成改革的“休克”，為了保證改革的穩定，他們最終決定采用直補的方式。

　　所謂直補，就是“差多少補多少”。這位負責人告訴記者，鄉村醫生每次向衛生院報告藥品采購計劃之后，政府按照30%的加成率計算差價，對鄉村醫生進行補償。

　　此前重慶市曾做過測算，對村衛生室的補償總額大致為1.5個億。“現在看來可能要超。”這位負責人分析說，1.5億元是根據2009年的數據測算的，而在基本藥物制度實施之后，村衛生室業務量肯定會隨之增長，補償金額也會相應上升。

　　在重慶市衛生局看來，直補的方式也是一種探索。在重慶的部分區、縣，此前也嘗試過購買服務、定額補償等方式。“現在還不能確定到底哪種補償方式更好，我們也一直在觀察。”這位負責人表示，就目前的情況來看，直補對于鼓勵基層人員的積極性還是有效果的。

　　不過，即使改革較為順利的地區如重慶，也感受到財政補償的壓力。“重慶現有18個貧困縣，自己的財政基本無力支撐改革，只能通過市級財政支持，我們希望中央能夠通過轉移支付或者以獎代補的形式予以支持。”重慶市衛生局相關負責人表示，在國務院關于鄉村醫生隊伍建設的指導意見中已經體現了這個意思，希望配套的補償政策能夠盡快出臺。

　　■改革剛剛開始

　　完成了基本藥物制度在村衛生室的覆蓋，僅僅是改革的開始。

　　記者了解到，現在重慶已經將加強監管放在首要位置，防止村衛生室通過分解處方、濫用藥套取補償資金。為此，他們加強了對村一級機構合理用藥的培訓和監督。此外，政府還計劃免費為村衛生室配備電腦，與衛生信息中心、醫保中心和各醫療機構聯網，并對村衛生室電子處方實行監管。

　　“下一步，我們會通過基本藥物制度這個抓手，推進配套的體制機制改革。”重慶市衛生局相關負責人告訴記者，改革將包括確定村衛生室性質，明確鄉村醫生身份，保障基層人員的待遇、養老、準入、退出等基層人事制度改革以及建立配套的財政補償機制。

　　在推進村衛生室實施基本藥物制度過程中，重慶已經開始嘗試進行村衛生室的配套改革。在全面啟動基本藥物制度前，黔江、南岸、大足、璧山、永川5個區、縣先行開展了試點，各區、縣試點內容各有側重，如九龍坡、武隆、南岸、永川主要探索解決村醫身份，榮昌實行鄉村醫生“工分制”，銅梁、永川探索實行大學生村醫制度，南岸、永川由區財政出錢為鄉村醫生購買養老保險等。

　　這些改革將更加深入基層醫療體制的核心區域。中國社會科學院一位專家表示，與基本藥物制度相伴的配套體制機制改革才是最值得關注的環節。和鄉鎮衛生院相比，村衛生室的生存能力更加弱小，如果在村衛生室實施基本藥物制度，而配套的補償和運行機制改革沒有跟上，那對于基層醫療衛生服務網絡的最底層而言，可能會留下巨大的隱患。