在國家基本藥物制度建立完善之前，浙江省寧波市率先推出了廉價藥物制度。雖然廉價藥物和基本藥物屬于不同概念，但是從寧波的廉價藥物制度中我們或許可以看到國家基本藥物制度的雛形。 
  

　　寧波廉價藥物制度10個月減少藥費1億多元

　　2008年年初，浙江省寧波市出臺了廉價藥物制度，由政府用較少的投入補償醫院因使用廉價藥物而減少的藥品純收入，以大幅降低群眾藥費。這一制度將醫院藥品收入占業務收入比例、每門診人次藥費、每住院床日藥費、廉價藥物使用金額占全部藥品使用金額的比例這四個指標納入對９家市級醫院考核。達標者使用廉價藥減少的純收入財政給予全額補助，未達標者按比例扣發。

　　廉價藥物主要指安全、有效、常用且價格較低的普通藥品，包括浙江省第一批３８４種常用低價藥品和醫院銷售的最小包裝、單位價格在３０元及以下的藥品，共1000多種，占市級醫療機構藥品用量的30%以上。該制度實施１０個月共減少患者藥費1.13億元。醫院使用廉價藥物減少的藥品純收入，財政補助一共２６０２萬元。

　　寧波市使用廉價藥物經費補助政策引起了廣泛關注。從理論上看，廉價藥物制度有利于降低病人的藥品費用負擔，減少醫院對藥品收入的依賴，建立合理的財政投入機制，可謂一舉三得。這也是符合當前建立國家基本藥物制度的根本目的。因此，寧波的廉價藥物制度也被稱為基本藥物制度的雛形，其中的很多經驗值得總結。

　　筆者認為，寧波的廉價藥物制度之所以能夠順利執行，關鍵就在于以終端使用環節的充分利用為落腳點，在考慮需方利益的同時，兼顧了供方的利益，改變了過去政府“辦事”、醫院“埋單”的狀況，因此得到了醫院和醫生的歡迎，激發了醫院使用廉價藥物的積極性和主動性，使這項制度不會因為醫院和醫生的反對或消極應付而夭折。同樣，建立國家基本藥物制度的關鍵也在于確保終端使用環節——醫生和患者能夠充分使用基本藥物。醫生和患者如果不愿意使用基本藥物，即使《國家基本藥物目錄》制定得再完善，基本藥物的生產供應組織得再有序，也都不能使這項制度達到預期的目標。

　　用經濟杠桿促使醫生多開基本藥物

　　醫生的處方權使其在藥品使用中擁有主動權。但是，在目前以藥養醫機制下，醫院和醫生的經濟利益與藥品收入關系密切，不管基本藥物如何質優價廉，只要醫院和醫生感到無利可圖或利益受到損害，就會想方設法拒絕使用。因此，必須通過經濟杠桿，促使醫院醫生多使用基本藥物。

　　一是要建立政府對使用基本藥物的補助機制。筆者認為，可按不同規模、不同層級醫院，測算制定不同的使用基本藥物經費補助標準。可借鑒寧波市廉價藥物制度的經驗，制定4項考核指標——每門診人次藥品費、每住院床日藥品費、藥品收入占藥物收入的比例、基本藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例。達到考核要求的醫院，對其因使用基本藥物而減少的藥品收入財政給予全額補助；未達到考核要求的，按比例扣發。以此彌補醫院在以藥養醫機制尚未改變情況下的“政策性虧損”，從而消除醫院（醫生）使用基本藥物對自身經濟利益產生影響的顧慮。

　　二是根據不同的基本藥物使用比例，收取不同標準的藥事服務費。目前對設置藥事服務費還沒有明確的辦法。筆者認為，應該根據每張處方不同的基本藥物使用比例來收取不同標準的藥事服務費。比如處方上全部都是基本藥物，則可收取全額的藥事服務費；如果處方上基本藥物占50%，則收取一半的藥事服務費；如果處方上全部都是非基本藥物，則不收取藥事服務費。以此激勵醫院和醫生多使用基本藥物。為了不增加患者經濟負擔，要將藥事服務費納入基本醫療保障報銷范圍。

　　三是改革付費機制，探索醫保按人頭付費和按病種付費等預付制。目前普遍采用按項目付費，這是一種后付制，醫保機構無法對醫院（醫生）的用藥行為進行有效約束。而按人頭付費和按病種付費等預付制，由于事先規定了醫院從診治每一個病人或每一例病種中可以得到的費用，因此醫院要獲取相對較高的經濟利益，就必須約束自己的醫療行為，在保證治療的前提下，使用療效好、價格低的藥物，從而提高醫院（醫生）使用基本藥物的自覺性和主動性。

　　四是加強對醫院（醫生）使用基本藥物的監督和考核。衛生行政部門要明確規定各級各類醫院的基本藥物使用率，并建立醫院使用基本藥物的監測評估機制，對達到甚至超額完成基本藥物使用比例的醫院給予獎勵，對沒有達到使用比例的醫院給予公示甚至處罰。醫院內部，要對醫生使用基本藥物的情況進行跟蹤監測，借鑒寧波市廉價藥物制度中對各項控制指標的考核做法，醫院將使用基本藥物的各項控制指標分解細化到每個科室（病區），落實到每位醫生的處方上，對非正常使用非基本藥物過多的醫生給予公示、警戒甚至處罰。

　　用經濟手段促使患者多使用基本藥物

　　隨著人們文化水平和健康意識的提高，患者越來越重視對藥物使用的主動權，特別是經濟條件較好的患者已經習慣了使用高價藥、進口藥。這部分患者可能會因為對基本藥物的療效不了解、不信任而放棄使用基本藥物，使國家基本藥物制度的效果大打折扣。

　　因此，必須加強輿論宣傳和教育引導，提高群眾對基本藥物制度的認知度，消除群眾對基本藥物的種種顧慮和懷疑。除此之外，更有效的辦法是通過經濟刺激的手段，如提高基本藥物在醫療保險中的報銷比例等，促使患者多用基本藥物。為此，需要建立適用于所有人群的《國家基本藥物目錄》。在科學遴選基本藥物的基礎上，將《基本醫療保險藥品目錄》、《新型農村合作醫療藥品目錄》、《工傷醫療保險藥品目錄》等整合在一起，以法律的形式確定《國家基本藥物目錄》的主導地位，使基本藥物無論在哪類保險中都能報銷，且報銷比例最大。只有這樣，才能最大限度地發揮經濟刺激的作用，促使患者多使用基本藥物。

　　建立國家基本藥物制度是一項復雜的系統工程，盡管目前要做的各項工作難度大、任務重，但在政府的宏觀協調下，相信建立國家基本藥物制度必將沿著正確的方向推進，“讓人民群眾有藥可用、用得起藥”的目標終會實現。

　　相關鏈接　　改革完善基本藥物供應的市場體系

　　中國社會科學院醫改課題組

　　相關部門研究課題提供的數據表明，不管是按照品種數量計算還是按照藥品費用計算，各級醫療機構70％~80%的用藥選擇了基本藥物。不能得出“我國基本藥物可獲得性較低”的結論。至少從總體上講，入選國家基本藥物目錄的藥品是國內醫療機構及患者的主要用藥選擇。而同樣有證據表明，正確的問題陳述應該是“基本藥物中廉價藥物的可獲得性較低”。

　　國內醫療機構尤其是大型公立醫院嚴重偏好購銷高價藥品，排斥廉價藥物，根源在于國內醫藥體制存在的一系列環環相扣的制度性弊端：政府人為壓低醫療服務價格，迫使醫療機構通過賣藥盈利來維持運轉，形成以藥補醫機制。這一機制賦予了醫療機構抬高藥價、謀取售藥利潤的合法權利。而公立醫療機構在藥品零售環節上的雙向行政壟斷地位，使其具有足夠的能力高價賣藥，以獲得高額賣藥收益。

　　實際上，在國內藥品流通領域，通過完全市場化途徑已經發展出一些流通環節少、效率高、成本低的藥品分銷配送模式。在這些藥品分銷配送模式中，平均配送費用（或者說批發商加價）不足4%，已經基本達到美國同行業的水平。這種高效率、低成本模式配送的主要是廉價基本藥物藥以及非處方藥。但是，由于占據藥品零售70%以上市場份額的公立大中型醫院嚴重偏好高價藥、排斥廉價藥，從而極大地抑制了這種高效率的市場化藥品配送模式的發展。

　　通過若干外部制度的改革，能夠完善基本藥物供應的市場保證體系。這些主要針對以藥補醫的改革建議其實已經在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（征求意見稿）中作了如下表述：通過實行藥品購銷差別加價、設立藥師服務費等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策；同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫療機構補償機制；規范公立醫院收費項目和標準，研究探索按病種收費方式改革；積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用；積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。