全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生健康：近期，徐州市醫(yī)保局積極引入前沿先進(jìn)的人工智能技術(shù)，以DeepSeek大模型為核心技術(shù)底座，通過本地化部署+垂直場(chǎng)景深度適配，構(gòu)建“智能審核、精準(zhǔn)服務(wù)、高效決策”的數(shù)智化平臺(tái)，拓展多層次、立體化的應(yīng)用場(chǎng)景，開創(chuàng)DeepSeek醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用“一體兩翼”的新格局，助力醫(yī)保管理服務(wù)效能躍升。

　　一 聚焦“一體” 打造醫(yī)保場(chǎng)景應(yīng)用新范式

　　醫(yī)保政策知識(shí)助手：政策解讀的“資深專家”

　　醫(yī)保政策繁多且復(fù)雜，工作人員在理解和應(yīng)用時(shí)往往面臨諸多困難。醫(yī)保政策知識(shí)助手基于DeepSeek強(qiáng)大的自然語言處理和知識(shí)檢索能力，整合梳理我市各類醫(yī)保政策文件及相關(guān)解讀資料，針對(duì)工作人員在處理業(yè)務(wù)時(shí)對(duì)精準(zhǔn)政策依據(jù)的需求，該助手能迅速響應(yīng)，提供全面且準(zhǔn)確的政策信息。舉例來說，經(jīng)辦工作人員遇到居民咨詢醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)，求助于助手，助手立刻給出線上線下辦理渠道、所需材料，還對(duì)比了新舊政策差異，助力工作人員順利辦理業(yè)務(wù)。

　　醫(yī)保政策公文助手：提升質(zhì)效的“寫作高手”

　　醫(yī)保部門日常公文寫作任務(wù)繁重，工作人員起草政策文件、工作匯報(bào)、通知公告等公文時(shí)，需要耗費(fèi)大量時(shí)間查閱資料和組織文字。DeepSeek的文本生成能力為這項(xiàng)工作帶來革命性變化，只需輸入公文主題和關(guān)鍵要點(diǎn)，如“關(guān)于調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例的通知”，并提供調(diào)整背景、調(diào)整后比例、實(shí)施時(shí)間等信息，DeepSeek就能快速生成涵蓋基本框架、主要內(nèi)容和規(guī)范表述的公文初稿。經(jīng)測(cè)試，公文起草時(shí)間平均縮短60%，只需對(duì)初稿稍加修改完善，即可形成正式公文。同時(shí)，DeepSeek基于大量醫(yī)保行業(yè)公文數(shù)據(jù)和規(guī)范語言表達(dá)進(jìn)行深度訓(xùn)練，能生成符合行業(yè)規(guī)范、語言準(zhǔn)確、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓膬?nèi)容，自動(dòng)檢測(cè)和修正語法錯(cuò)誤、用詞不當(dāng)，優(yōu)化公文邏輯結(jié)構(gòu)，提升公文可讀性、專業(yè)性和規(guī)范性。對(duì)于新入職或公文寫作經(jīng)驗(yàn)不足的人員，DeepSeek還可作為學(xué)習(xí)輔助工具，解答關(guān)于公文格式、常見錯(cuò)誤及不同類型公文寫作要點(diǎn)等問題，助力提升醫(yī)保部門整體公文寫作水平。

　　醫(yī)保智能審核助手：高效審核的“智能引擎”

　　醫(yī)保報(bào)銷審核工作繁瑣且量大，醫(yī)保智能審核助手基于 DeepSeek的智能算法，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)的快速審核。在收到參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)后，助手自動(dòng)提取關(guān)鍵信息，如費(fèi)用明細(xì)、就醫(yī)診斷、報(bào)銷類型等，與醫(yī)保政策和報(bào)銷規(guī)則進(jìn)行比對(duì)。對(duì)于符合報(bào)銷條件的申請(qǐng)，快速給出審核通過意見;對(duì)于存在疑問的申請(qǐng)，詳細(xì)列出問題清單，如費(fèi)用超出限額、材料不齊全等，指引人工審核進(jìn)一步核實(shí)，大大提高審核效率，縮短參保人員的報(bào)銷等待時(shí)間。

　　醫(yī)保數(shù)據(jù)分析助手：深挖數(shù)據(jù)價(jià)值的“精算師”

　　醫(yī)保數(shù)據(jù)海量且復(fù)雜，涵蓋參保人員信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保基金收支等多方面內(nèi)容，以往采取人工分析處理數(shù)據(jù)耗時(shí)久且容易出錯(cuò)。DeepSeek能夠通過對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，快速處理和分析醫(yī)保大數(shù)據(jù)。以醫(yī)保基金支出情況分析為例，DeepSeek可快速統(tǒng)計(jì)不同地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病類型的醫(yī)保基金支出金額、占比，提升數(shù)據(jù)分析時(shí)效性和精準(zhǔn)度。

　　同時(shí)，利用DeepSeek模型的大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析能力，構(gòu)建醫(yī)保基金“全鏈條風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)”，實(shí)時(shí)分析參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等多方數(shù)據(jù)，識(shí)別異常就醫(yī)行為(如“一人多卡”、“頻繁開藥”等)，動(dòng)態(tài)生成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型。比如發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用異常遠(yuǎn)超同類機(jī)構(gòu)且診療項(xiàng)目異常集中，DeepSeek會(huì)標(biāo)記為風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，提醒醫(yī)保部門核查，有效防范醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)。此外，DeepSeek支持個(gè)性化數(shù)據(jù)分析，各部門工作人員可通過自然語言提出需求，如“分析本地區(qū)近一年來職工醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷比例變化情況，并按年齡分段對(duì)比”，DeepSeek能快速生成分析結(jié)果，利用本地化部署的醫(yī)保BI數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)生成可視化報(bào)告，提升精細(xì)化管理水平。

　　智能審核規(guī)則助手：基金智能監(jiān)管的“探照燈”

　　醫(yī)保基金的合規(guī)合理使用至關(guān)重要，智能審核規(guī)則助手借助DeepSeek對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管、智能審核規(guī)則的深度學(xué)習(xí)，自動(dòng)比對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用明細(xì)，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問題，讓違法違規(guī)行為無所遁形。例如，在審核藥品報(bào)銷時(shí)，助手能依據(jù)醫(yī)保藥品目錄精準(zhǔn)判斷藥品的使用是否符合適應(yīng)癥、劑量是否合理、是否存在重復(fù)計(jì)費(fèi)等問題。一旦發(fā)現(xiàn)異常，助手會(huì)及時(shí)發(fā)出預(yù)警，詳細(xì)標(biāo)注問題所在，為人工審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查提供精準(zhǔn)線索，有效防止醫(yī)保基金的不合理支出，保障醫(yī)保基金安全。

　　醫(yī)保執(zhí)法文書助手：規(guī)范執(zhí)法行為的“質(zhì)檢員”

　　醫(yī)保執(zhí)法工作需要嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的執(zhí)法文書，醫(yī)保執(zhí)法文書助手利用DeepSeek的文本生成能力，根據(jù)執(zhí)法場(chǎng)景和具體情況，快速生成格式規(guī)范、內(nèi)容完整的執(zhí)法文書。比如，當(dāng)對(duì)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)行為調(diào)查后，助手可依據(jù)調(diào)查結(jié)果，自動(dòng)生成責(zé)令整改通知書、行政處罰決定書等文書，準(zhǔn)確闡述違法事實(shí)、違反的法規(guī)條款、處罰依據(jù)及處理決定等內(nèi)容。同時(shí)，助手還能對(duì)生成的文書進(jìn)行語法和邏輯檢查，確保文書質(zhì)量，提升醫(yī)保執(zhí)法的專業(yè)性和權(quán)威性。

　　醫(yī)保輔助決策助手：科學(xué)高效決策的“參謀長(zhǎng)”

　　醫(yī)保政策的制定和調(diào)整需要科學(xué)依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐，基于模型驅(qū)動(dòng)的數(shù)據(jù)洞察分析，輔助醫(yī)保政策的制定與動(dòng)態(tài)調(diào)整。DeepSeek通過對(duì)歷史醫(yī)保數(shù)據(jù)和政策文件的深度學(xué)習(xí)，建立精準(zhǔn)數(shù)據(jù)分析模型，預(yù)測(cè)醫(yī)保基金收支趨勢(shì)、評(píng)估醫(yī)保政策調(diào)整影響，同時(shí)通過對(duì)醫(yī)療行業(yè)動(dòng)態(tài)、政策實(shí)施效果等多源信息的綜合分析，為科學(xué)高效決策提供有力支持。比如，在考慮調(diào)整醫(yī)保待遇政策時(shí)，助手能模擬不同調(diào)整方案下醫(yī)保基金的收支變化、參保人員的受益情況以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的影響等，幫助醫(yī)保部門多維權(quán)衡利弊、選擇最優(yōu)方案。同時(shí)，助手還能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)政策實(shí)施后的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提供改進(jìn)建議，推動(dòng)醫(yī)保政策不斷優(yōu)化。

　　二 做實(shí)“兩翼” 確保智能高效工作安全性

　　一方面，利用DeepSeek構(gòu)建智能自動(dòng)化工作流，通過合理設(shè)計(jì)提示詞系統(tǒng)和工作流程，把握模塊化設(shè)計(jì)、流程優(yōu)化、錯(cuò)誤處理、可擴(kuò)展性等關(guān)鍵點(diǎn)，具備可靠性與可維護(hù)性。從簡(jiǎn)單的文件處理到復(fù)雜的數(shù)據(jù)分析，讓AI來處理大量重復(fù)性工作，提升工作效率，真正實(shí)現(xiàn)“人機(jī)協(xié)作”。

　　另一方面，基于本地化部署的DeepSeek，實(shí)現(xiàn)從模型訓(xùn)練、知識(shí)庫構(gòu)建到場(chǎng)景應(yīng)用全流程自主研發(fā)、安全可控，深度融合我市醫(yī)保政策庫、知識(shí)庫及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，構(gòu)建“醫(yī)保-醫(yī)療-監(jiān)管”一體化知識(shí)圖譜，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于醫(yī)保服務(wù)器，嚴(yán)格遵循《數(shù)據(jù)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》，筑牢醫(yī)保數(shù)據(jù)安全屏障。

　　三 展望未來 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理服務(wù)新突破

　　隨著人工智能技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與深度應(yīng)用，下一步，徐州市醫(yī)保局將不斷開拓思路，深度挖潛，拓展更多創(chuàng)新應(yīng)用場(chǎng)景，致力于打造更加智慧、高效、貼心的醫(yī)保管理服務(wù)體系，為推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)勁動(dòng)力。

　　徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122